Čo je rýchla trať. Program zrýchlenej obnovy - Fast-Track chirurgický zákrok. Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká

Exkluzívna služba, ktorá umožňuje za prítomnosti zamestnanca letiska bez straty času a pohodlného vybavovania všetkých formalít na letisku, ako sú: registrácia, špeciálna kontrola, pasová kontrola, nástup do lietadla.

Pri príchode Stretnú vás na nástupnom mostíku, pasovou kontrolou vás prevedú do VIP miestnosti, kde vám doručia batožinu. Príde k vám colník vybaviť papiere. Doprava bude nahlásená.

Ak je VIP služba rezervovaná za menej ako 24 hodín, cena služby sa zvyšuje o 25%.

Poskytnutie rýchleho prístupu ku všetkým rýchlym letiskovým formalitám na letisku v Barcelone od 23:00 do 7:00, ako aj počas sviatkov, znamená zvýšenie nákladov na službu o 25 %. Nedeľa + 10 %. Platba v hotovosti alebo kartou.

Pri odchode Túto službu môžete využiť aj vy. Miesto stretnutia si musíme dohodnúť vopred.

Služba zahŕňa:

stretnutie na letisku,

rýchly prechod registrácie, špeciálnej kontroly a pasovej kontroly,

Fast track je ideálnym riešením pre cestujúcich, ktorí si cenia svoj čas. Táto služba zahŕňa vybavenie všetkých formalít (registrácia na let, colná a pasová kontrola) v zrýchlenom režime a bez radov v sprievode zástupcu letiska. Táto služba je veľmi obľúbená medzi častými cestujúcimi a rodinami s malými deťmi. Služba Fast track momentálne nie je dostupná na všetkých letiskách. Tam, kde táto služba nie je poskytovaná, môžete využiť vybavenie VIP izieb, čo často znamená prejsť všetkými potrebnými procedúrami priamo na izbe a bez čakania v rade.

Náklady na službu Fast track na letiskách

• Pulkovo od 7500 rub.
• Žukovského od 6500 rubľov.
• Turecko
  • Antalya od 130 eur,
  • Istanbul od 165 eur,
• Paríž od 120 eur,
• Miláno od 170 eur,
• Rím od 170 eur,
• Bangkok od 135 eur,
• Shanghai od 210 eur,

- to je len niekoľko miest, kde poskytujeme rýchle služby. Môžete si objednať VIP izbu, ktorá zahŕňa vybavovanie formalít na izbe bez frontu.

Čo zahŕňa služba Fast track pri odchode

Po príprave na odchod na letisko sa cestujúci spojí s asistentom a dohodne si s ním čas stretnutia, ktoré sa uskutoční pri odbavovacích priehradkách. Po príchode na letisko sa zamestnanec stretne s cestujúcim a sprevádza ho všetkými potrebnými formalitami (v závislosti od toho, či cestujúci priletí medzinárodným letom alebo vnútroštátnym letom). Všetky procedúry teda cestujúci absolvuje v spoločenskej miestnosti, no bez radov a v zrýchlenom režime. Po absolvovaní všetkých bezpečnostných kontrol opustí asistent cestujúceho v bezcolnej zóne, prípadne ho na žiadosť hosťa odvezie k nástupnej bráne.

Čo zahŕňa služba Fast track pri príchode?

Stretnutie prilietajúceho cestujúceho a zamestnanca letiska prebieha buď pri výstupe z lietadla, alebo pred pasovou kontrolou. Potom spolu prechádzajú pasovou kontrolou, vyhýbajú sa rade a v dôsledku toho v zrýchlenom režime. Asistent tiež pomáha pri získaní batožiny cestujúceho a sprevádza hosťa k východu z letiska.

Rýchla služba pre deti

Deti od 2 do 12 rokov sú spravidla obsluhované s 50% zľavou a deti do 2 rokov sú obsluhované zdarma.
Skupinové a rodinné tarify sú obľúbené na mnohých medzinárodných letiskách. 2 deti do 12 rokov možno počítať ako 1 dospelú osobu.

Výhody objednania služby Fast track od Travelmartu

Napriek všetkým úspechom modernej medicíny zostáva percento pooperačných komplikácií na pomerne vysokej úrovni. Na základe početných štúdií možno konštatovať, že mnohé metódy manažmentu pacientov v perioperačnom období sú neúčinné, napríklad hladovanie pred operáciou, predĺžená predoperačná príprava čreva, rutinné používanie nazogastrickej sondy a drenáž pooperačných rán, predĺžený pokoj na lôžku.

Pri hľadaní riešenia problému zníženia počtu pooperačných komplikácií a urýchlenia rehabilitácie pacientov v pooperačnom období na konci 90. rokov XX storočia navrhol dánsky anesteziológ-resuscitátor profesor N. Kehlet multimodálny program, ktorej hlavným cieľom bolo zníženie stresovej reakcie organizmu na operáciu.pacienti po plánovanej operácii.

Tento program sa nazýva „Fast-Track Surgery“ (rýchla operácia v chirurgii). Koncept „Fast - track“ pokrýva všetky fázy perioperačnej terapie: predoperačnú, intraoperačnú a pooperačnú. Rastúci záujem o tento program sa prejavuje v brušnej chirurgii, onkológii, gynekológii, urológii a iných chirurgických odboroch.

• Predoperačné informácie o pacientovi.
• Vyhnite sa mechanickej príprave čreva pred operáciou.
• Odmietnutie predoperačného hladovania pacienta a použitie špeciálnych sacharidových zmesí 2 hodiny pred operáciou.
• Odmietnutie premedikácie.
• Prevencia tromboembolických komplikácií.
• Antibiotická profylaxia.
• Minimálny operačný prístup a minimálne invazívna chirurgia.
• Primeraný objem infúzie počas operácie.
• Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká.
• Vyhnite sa rutinnej drenáži brucha.
• Intraoperačná normotermia.
• Účinná úľava od bolesti v pooperačnom období.
• Prevencia nevoľnosti a zvracania. Včasná enterálna výživa.
• Včasná mobilizácia. (Wind J., 2006).

Program „Fast - track“ nemá jasné hranice a striktne definované body, ide o dynamicky sa rozvíjajúci koncept. Pri jej vývoji zohráva významnú úlohu používanie nových techník, prístupov k liečbe, používanie nových farmakologických prostriedkov, obnova arzenálu medicínskej a diagnostickej techniky.

V súčasnosti prebieha aktívny vývoj nových komponentov ako sú technológie šetriace krv, cielená infúzna terapia, prevencia kognitívnych porúch v perioperačnom období, ktoré si vyžadujú ďalšie štúdium.

Predoperačné obdobie

Informácie pre pacienta

V predoperačnom štádiu sa s pacientom rozpráva chirurg a anesteziológ-resuscitátor. Úlohou lekárov je vysvetliť pacientovi plán jeho liečby. Dôležité je zamerať sa na úlohu samotného pacienta: vysvetliť dôležitosť včasnej aktivácie po operácii, význam včasnej enterálnej výživy, dychové cvičenia.

Je dokázané, že podrobné informácie o chirurgickom zákroku a vedení anestézie, popis toho, čo sa s nimi bude diať v perioperačnom období, pomáhajú znižovať strach a úzkosť a skracujú dĺžku hospitalizácie.

V rámci programu „Fast - track“ zohráva významnú úlohu pri liečbe pacienta anestéziológ – resuscitátor. Hlavnou úlohou ktorého je predoperačné posúdenie stavu pacienta, príprava pacienta na operáciu, ktorá spočíva v náprave existujúcich porúch spojených so základnou a sprievodnou patológiou.

Vyhnite sa mechanickej príprave čriev

Po mnoho rokov bola mechanická príprava pred operáciou považovaná za rutinný postup. Toto bolo podložené hypotézou, že očistou čreva sa zníži bakteriálna kontaminácia čreva, a tým sa zníži počet pooperačných komplikácií (absces, zápal pobrušnice, presakovanie črevnej anastomózy, infekcia rany) pri operáciách spojených s otvorením čreva. lumen.

Na rozdiel od tradičného presvedčenia vedie tento typ prípravku k dehydratácii, predĺženej pooperačnej paréze gastrointestinálneho traktu. Preparácia klystírom nemá žiadne výhody a najmä z hľadiska nejednotnosti anastomóz infekcií rany a iných komplikácií nutnosť následnej operácie.

V metaanalýze z roku 2012, ktorá zahŕňala 13 randomizovaných štúdií (5373 pacientov), ​​mechanická príprava čreva neznížila výskyt pooperačných komplikácií, vrátane úniku anastomózy, celkovej infekcie rany, extraabdominálnych septických komplikácií, reoperácií a smrti.

Preukázala sa aj absencia efektu mechanickej preparácie na zníženie výskytu komplikácií po cystektómii s využitím segmentov tenkého čreva na odklon moču. K dnešnému dňu niekoľko európskych chirurgických asociácií vylúčilo mechanickú prípravu čreva zo smerníc pre elektívnu brušnú chirurgiu.

Odmietnutie predoperačného hladovania pacienta

Po dlhú dobu bol pôst rutinnou metódou prípravy pacienta na operáciu. Základom toho bol teoretický predpoklad, že zdržanie sa príjmu potravy znižuje riziko aspirácie žalúdočného obsahu.

Táto hypotéza bola prvýkrát spochybnená už v roku 1986. V roku 2003 MS Brady a kol. publikovali metaanalýzu 22 randomizovaných štúdií predoperačného hladovania. Výsledky ukázali, že vysadenie akýchkoľvek tekutín 2 hodiny pred operáciou nezvýšilo výskyt aspiračných komplikácií pri elektívnom chirurgickom zákroku v porovnaní s pacientmi, ktorí hladovali od polnoci do operácie. Neboli tiež žiadne rozdiely v množstve obsahu žalúdka a jeho úrovni pH.

Doteraz je známe, že predoperačné hladovanie znižuje zásoby glykogénu a vyvoláva pooperačnú inzulínovú rezistenciu. V skorom pooperačnom období ako odpoveď na chirurgickú agresiu dochádza k výraznému uvoľneniu veľkého množstva stresových hormónov, ako je adrenalín, noradrenalín, kortizol, glukagón, katecholamíny, ako aj veľké množstvo zápalových mediátorov (cytokínov). V dôsledku toho sa účinok inzulínu znižuje a vzniká inzulínová rezistencia.

Pomocou princípov medicíny založenej na dôkazoch sa preukázalo, že predoperačné hladovanie znižuje zásoby glykogénu a vyvoláva pooperačnú inzulínovú rezistenciu. Vďaka tomu je opodstatnené užiť 150 ml dextrózy (glukózy) 2 hodiny pred operáciou, čo tiež pomáha znižovať pocit hladu, smädu, nepohodlia, únavy a následne aj stresovej reakcie. Sacharidová terapia navyše znížila straty dusíka v pooperačnom období a zabránila rozvoju inzulínovej rezistencie.

Odmietnutie premedikácie

Jednou z podmienok realizácie operačného programu „Fast - track“ je odmietnutie premedikácie so zmenou schémy intraoperačnej anestézie. Premedikácia je účinná na úpravu psychoemotického stavu, ale nezodpovedá koncepcii „Fast-track“ operácie, pretože zvyšuje čas prebudenia pacienta po ukončení chirurgického zákroku.

Tradičný režim úľavy od bolesti, vrátane premedikácie na báze narkotického analgetika, môže spôsobiť nadmernú sedáciu v pooperačnom období, čo sa považuje za významný faktor rozvoja pooperačnej kognitívnej dysfunkcie, čo nepredvídateľne predlžuje rehabilitačné obdobie u chirurgických pacientov. Na zníženie celkovej dávky narkotických analgetík sú tieto lieky vylúčené z premedikácie.

Prevencia tromboembolických komplikácií

V klinickej praxi lekára akejkoľvek špecializácie, najmä chirurgie, je mimoriadne dôležitá včasná diagnostika, liečba a samozrejme prevencia hlbokej žilovej trombózy (DVT) a PE.

Venózne tromboembolické komplikácie (VTEC) je súhrnný termín, ktorý spája trombózu safény a hlbokej žily, ako aj pľúcnu embóliu (PE). Frekvencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie sa v moderných podmienkach, berúc do úvahy prijaté preventívne opatrenia, pohybuje podľa rôznych zdrojov od 0 do 6,4 %, pričom vo veľkých sériách táto frekvencia nepresahuje 1 %.

U pacientov s chirurgickým profilom je zdrojom PE vo viac ako 90 % prípadov trombóza v systéme dolnej dutej žily. V priemere je ich frekvencia 1:1000. Viac ako 30 % prípadov pľúcnej embólie a hlbokej žilovej trombózy priamo súvisí so všeobecnými chirurgickými zákrokmi, pri ortopedických operáciách je ich frekvencia už okolo 50 %.

Je známe, že rozsiahle chirurgické zákroky, ako každý iný typ traumy, zahŕňajú mechanizmus systémovej zápalovej odpovede, ktorá spočíva v produkcii a uvoľňovaní veľkého množstva biologicky aktívnych látok do krvi. Cytokínová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje ich adhéziu k vaskulárnemu endotelu. Silné oxidanty vylučované aktivovanými leukocytmi spôsobujú smrť endotelových buniek s následnou expozíciou subendoteliálnej vrstvy.

Okrem toho je tvorba trombu uľahčená uvoľňovaním tkanivového tromboplastínu do krvného obehu priamo pri excízii tkaniva, čím sa výrazne aktivuje koagulačný systém, a predĺžená imobilizácia pacientov v pooperačnom období, čo podporuje stázu krvi v žilovom riečisku.

Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov so zvýšeným rizikom trombózy má široké uplatnenie v chirurgickej praxi a zahŕňa elastickú kompresiu dolných končatín a použitie nízkomolekulárnych heparínov. Početné štúdie preukázali účinnosť farmakologickej prevencie VTEC pomocou nefrakcionovaného (UFH) a nízkomolekulárneho heparínu (LMWH). V štúdii zahŕňajúcej 4195 pacientov operovaných na hrubé črevo a konečník sa preukázalo, že farmakologická profylaxia znižuje výskyt VTEC z 1,8 % na 1,1 %, ako aj celkovú mortalitu na kolorektálny karcinóm.

Antibiotická profylaxia

Samozrejme, jedným z najdôležitejších kritérií pre včasnú rehabilitáciu pacientov je absencia septických komplikácií v pooperačnom období. Podľa ruskej multicentrickej štúdie ERGINI infekcia v mieste chirurgického zákroku (SSI) predstavuje asi 15 % všetkých nozokomiálnych infekcií, ktoré sa vyvinú v urgentných nemocniciach v Ruskej federácii.

Infekcie operačného miesta majú veľký vplyv na dĺžku hospitalizácie pacientov, pri ich vzniku sa výrazne predĺži pobyt pacienta v nemocnici až na 16,7 dňa a náklady na hospitalizáciu sa zvyšujú.

Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je nevyhnutná aj pri ideálnom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy. Ku koncu operácie sú v 80-90% prípadov rany posiate rôznou mikroflórou, najčastejšie Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. a Escherichia coli..

V štúdiách, v ktorých sa sledoval kvantitatívny obsah mikroorganizmov v tkanivách v operačnej oblasti, sa ukázalo, že pri kontaminácii presahujúcej 105 mikroorganizmov na 1 g tkaniva sa riziko RI výrazne zvyšuje. Okrem toho sú dôležité vlastnosti mikroorganizmov: ich schopnosť spôsobovať inváziu, produkovať toxíny (typické pre gramnegatívne mikroorganizmy), prichytávať sa a prežívať v tkanivách hostiteľa (typické pre grampozitívne mikroorganizmy).

Aby sa zabránilo hnisavým komplikáciám v pooperačnom období, používajú sa antibakteriálne lieky. Mnohé štúdie ukázali, že krátky priebeh profylaxie, ktorý sa začína krátko pred kožným rezom, je rovnako účinný ako dlhý priebeh (24 hodín alebo viac). Spektrum účinku predpísaných antibiotík by malo zahŕňať aeróbne a anaeróbne baktérie.

V štúdiách o účinnosti rôznych typov kožných ošetrení sa ukázalo, že celkový výskyt infekcií pooperačných rán bol o 40 % nižší v skupine, kde bol použitý koncentrovaný alkoholový roztok chlórhexidínu, ako v skupine, kde sa používal jódový povidón. Existuje však riziko poranenia a tepelných popálenín, ak sa na ošetrenie pokožky použije diatermia v prítomnosti alkoholových roztokov.

Intraoperačné obdobie

Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká

Vyvážená anestézia/analgézia je ústredným prvkom programu zrýchlenej obnovy pacienta po operácii. K dnešnému dňu je už známe, že potreba používania dlhodobo pôsobiacich anestetík sa trochu preceňuje a je sprevádzaná oneskorením rekonvalescencie v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín a neskorej aktivácie pacienta v pooperačnom období.

Zavedenie rýchlo a krátkodobo pôsobiacich prchavých (sevofluran) a intravenóznych (propofol) anestetík, opioidov (remifentanil) a myorelaxancií do klinickej praxe umožnilo rozšíriť indikácie pre ambulantné operácie, skrátiť rekonvalescenciu a znížiť potrebu dlhodobé sledovanie. Uprednostňujú sa krátkodobo pôsobiace lieky – propofol, midazolam a remifentanil – ktoré robia anestéziu lepšie zvládnuteľnou a skracujú dobu rekonvalescencie po anestézii.

Použitie regionálnej epidurálnej a spinálnej (spinálnej) anestézie je sprevádzané zlepšenou funkciou pľúc, zníženým zaťažením kardiovaskulárneho systému, menšími črevnými parézami a lepšou analgéziou.

Zámerné použitie regionálnej anestézie umožňuje nielen efektívne blokovať impulzy bolesti, ale do určitej miery aj vyrovnávať patofyziologické zmeny spôsobené operáciou. Je tiež dokázané, že znižuje riziko a frekvenciu tromboembolických, respiračných komplikácií, infarktu myokardu, zlyhania obličiek, ako aj potrebu krvných transfúzií a výskyt infekčných komplikácií.

Bolo dokázané, že pooperačný ileus je úzko spojený s bolesťou, aktiváciou sympatického nervového systému spôsobenou chirurgickou expozíciou, blokádou aferentných signálov bolesti a eferentných sympatických reflexných oblúkov, intra- a pooperačná epidurálna anestézia minimalizuje vplyv chirurgickej stresovej reakcie na črevnú funkciu, urýchľuje obnovenie peristaltiky, čím zabezpečuje skorý prechod plynatosti a stolice.

Pri brušnej chirurgii blokáda nociceptívnych podnetov a eferentných sympatických reakcií minimalizuje vplyv operačnej agresivity na črevá, čo pomáha urýchliť obnovenie peristaltiky. Katéter umiestnený pred chirurgickým zákrokom možno použiť na predĺženú epidurálnu analgéziu s nepretržitým podávaním liekov pomocou špeciálnej pumpy.

Ukázalo sa, že epidurálna anestézia znižuje potrebu pooperačného užívania opiátov, čo môže následne ovplyvniť výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracania. Epidurálna anestézia umožňuje segmentálnu anestéziu (napríklad len stredné segmenty hrudníka) a je optimálnou metódou pooperačnej analgézie (s epidurálnym katétrom). Takáto anestézia sa môže vykonávať v pooperačnom období niekoľko dní (v priemere tri dni).

V štúdii VM Muehlinga a kol. v skupine pacientov, u ktorých bola použitá epidurálna analgézia ako jedna zo súčastí „Fast - track“ protokolu na resekciu pľúc, došlo k poklesu výskytu pľúcnych komplikácií z 35 na 6,6 %. Okrem toho sa s vysokým stupňom dôkazov preukázala výhoda epidurálnej analgézie v porovnaní s opioidnou analgéziou v pooperačnom období s otvorenými chirurgickými zákrokmi vo vzťahu ku korekcii bolesti, predĺžená epidurálna analgézia lepšie redukovala bolesť po 6, 24 a 72 hodinách ako pacient -kontrolovaná opioidná analgézia (priemerný rozdiel (HR) 1,74, 95 % CI (1,30-2,19), 0,99, 95 % CI (0,65-1,33) a 0,63, 95 % CI (0,24-1,01), v uvedenom poradí, čo znižuje výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracania, ako aj pneumónie (OR) 0,54, 95 % CI (0,43-0,68) bez ohľadu na úroveň zavedenia epidurálneho katétra).

V súčasnosti opäť ožíva záujem o inhalačnú anestéziu (IA), ktorá je dlhodobo najrozšírenejšia vo svete. Sevofluran bol prvým liekom na AI registrovaným v Ruskej federácii. S používaním tohto anestetika u nás sa nazbierali značné skúsenosti a bolo publikovaných veľké množstvo prác. K uznávaným výhodám modernej AI patrí dobrá ovládateľnosť a bezpečnosť, rýchly nástup účinku a zastavenie účinku anestetika a presnosť dávkovania na základe minimálnej alveolárnej koncentrácie (MAC). Hĺbka anestézie sa mení otáčaním gombíka výparníka na anestetickom prístroji a MAC slúži ako reprodukovateľná referencia hĺbky.

Perspektívnou metódou je aj katetrizácia operačnej rany so zavedením roztoku lokálnych anestetík na tlmenie pooperačnej bolesti, čo umožňuje prevoz pacientov na špecializované oddelenia. Prítomnosť katétra v epidurálnom priestore alebo pooperačnej rane však obmedzuje pohyblivosť a spomaľuje rehabilitáciu pacienta, čo má negatívny vplyv na načasovanie Fast-Track-sprevádzania chirurgických pacientov.

Minimálny chirurgický prístup a minimálne invazívna chirurgia

Samozrejme, objem operácie zohráva dôležitú úlohu v procese rehabilitácie pacientov v pooperačnom období. Veľmi dôležitý je však aj výber online prístupu. Ukázalo sa, že bolesť a pľúcna dysfunkcia sú menej časté, keď sa namiesto dlhého vertikálneho laparotomického rezu používajú priečne alebo šikmé rezy, pravdepodobne v dôsledku menšieho počtu dermatómov.

Dnes sme svedkami rozkvetu éry endoskopickej chirurgie. Minimálne invazívna chirurgia sa vyznačuje menšou závažnosťou bolestivého syndrómu, relatívne nízkym rizikom komplikácií a kratším pobytom v nemocnici. K dnešnému dňu existujú spoľahlivé údaje o možnosti vykonávania laparoskopických operácií pri ochoreniach, ktoré sú najčastejšie príčinou zápalu pobrušnice: akútna apendicitída, akútna deštruktívna cholecystitída, nekróza pankreasu, perforované žalúdočné vredy a DNA.

Taktiež menšie poškodenie pobrušnice pri laparoskopii znižuje počet adhezívnych pooperačných komplikácií a minimálna chirurgická traumatizácia prispieva k včasnej obnove všetkých telesných funkcií, najmä motility tenkého čreva. Zatiaľ čo laparotómia je skôr traumatickým zásahom a je schopná zhoršiť stresové poruchy, stratu bielkovín a elektrolytov, potlačiť imunitné obranné mechanizmy v pooperačnom období a spôsobiť množstvo závažných komplikácií.

Použitie laparoskopického prístupu však napriek minimálnej traumatizácii prednej brušnej steny nezbavuje pacientov pooperačných bolestí. Príčinou bolesti v pooperačnom období pri laparoskopických operáciách je podráždenie pobrušnice kyselinou uhličitou vznikajúcou pri hydratácii oxidu uhličitého používaného v karboxyperitoneu.

U pacientov operovaných bez insuflácie plynov izopneumatickým režimom s laparoliftingom nie sú pooperačné bolesti prakticky žiadne, prípadne sú mierne. Podľa L. Lindgrena a spol. sa na pooperačnú bolesť ramena sťažovalo iba 8 % pacientov operovaných bezplynovou laparoskopiou – v porovnaní so 46 % operovaných pomocou pneumoperitonea.

Bolesť spôsobená laparoskopickou operáciou je však menej závažná ako bolesť spôsobená laparotómiou. Randomizované štúdie preukázali účinnosť laparoskopickej chirurgie oproti otvorenému prístupu pri použití zrýchlených rehabilitačných protokolov.

Primeraný objem infúzie počas operácie

Hlavným cieľom intraoperačnej tekutinovej terapie je udržanie normálneho zdvihového objemu a hemodynamiky na zabezpečenie normálnej perfúzie tkanív a orgánov. Základom tohto prístupu je aktívna fluidoterapia, ako aj včasné užívanie sympatomimetík a presorických amínov.

Nekontrolovaná infúzna terapia v intraoperačnom štádiu môže viesť k hyper- a hypovolémii. Je tiež známe, že nekontrolované používanie presorických amínov v dôsledku vazokonstrikcie môže viesť k zlyhaniu anastomóz pri brušnej chirurgii. Množstvo potrebnej infúzie nie je možné vopred určiť ako fixný objem roztokov, musí byť individuálne pre každého pacienta.

Hypervolémia spôsobená absolútnou alebo relatívnou redundanciou volemickej záťaže prispieva k zvýšeniu kapilárnej permeability a rozvoju edému tkaniva, ktorý môže slúžiť ako základ pre začarovaný kruh kapilárneho úniku. Je dokázané, že hypervolémia môže viesť k iatrogénnemu edému.

V podmienkach hypovolémie sa zvyšuje aj riziko rôznych komplikácií v pooperačnom období. Črevná sliznica sa neustále regeneruje, má vysoký stupeň metabolickej aktivity, a preto je mimoriadne náchylná na ischémiu. Okrem toho samotná chirurgická trauma spúšťa kaskádu patofyziologických reakcií, ktoré následne vedú k zvýšeniu kapilárnej permeability a spôsobujú uvoľňovanie tekutých krvných častíc mimo cievneho riečiska. Nerovnováha v prospech kryštaloidných roztokov a ich použitie v objeme 5 ml / kg zdvojnásobuje edém.

V tomto smere získava na popularite koncept cielenej terapie (CNT), ktorý umožňuje individualizovať podávanie roztokov a vazoaktívnych liečiv na základe algoritmov na hodnotenie rôznych hemodynamických premenných. Zistilo sa, že CNT umožňuje optimalizovať stav intravaskulárneho sektora, čím udržuje perfúziu tkaniva a okysličovanie na správnej úrovni, čo prispieva k zlepšeným výsledkom po veľkých chirurgických zákrokoch.

Intraoperačná normotermia

Dodržiavanie intraoperačnej normotermie ako jedného z prvkov programu „Fast - track“ má pomôcť predchádzať množstvu komplikácií vo včasnom pooperačnom období. Pokles teploty o 1–2 °C počas operácie môže viesť k periférnej vazokonstrikcii a zníženiu dodávky kyslíka do tkanív.

Rozvoj intraoperačnej hypotermie so sebou prináša množstvo patologických reakcií, ktorých výsledkom je zhoršenie hemostázy so zvýšením intra- a pooperačných krvných strát, zvýšený pooperačný tremor so zvýšenou spotrebou kyslíka a zvýšené riziko ischémie myokardu.

Pokles teploty má negatívny vplyv najmä na systém zrážania krvi (zvýšená viskozita krvi, predĺženie zrážanlivosti, trombocytopénia), imunitný systém (imunosupresia spojená s poruchou fagocytózy, aktivácia komplementového systému, tvorba cytokínov a protilátok). ), kardiovaskulárny systém (zníženie srdcového výdaja, vazodilatácia, zvýšené uvoľňovanie katecholamínov). Je dokázané, že zabezpečenie normotermie a prevencia tremorov vedie k zníženiu počtu kardiovaskulárnych a infekčných komplikácií, zvýšeniu hemodilučnej tolerancie a rýchlejšiemu zotaveniu po celkovej anestézii. Na udržanie teploty má pozitívny vplyv aj zahrievanie pacientov pred operáciou.

Pooperačné obdobie

Účinná úľava od bolesti

Kľúčovým prvkom konceptu zrýchlenej rekonvalescencie je adekvátna pooperačná úľava od bolesti. Práve bolesť je hlavným dráždivým prvkom chirurgickej liečby. Optimálny analgetický režim po veľkom chirurgickom zákroku by mal poskytnúť dostatočnú mieru úľavy od bolesti, podporovať skorú mobilizáciu, aktívnejšiu obnovu funkcie čriev a výživy a nespôsobovať komplikácie.

Práve bolesť pôsobí ako hlavný subjektívny faktor, ktorý spomaľuje proces zrýchlenej rehabilitácie pacientov. Pocity pooperačnej bolesti samé o sebe predstavujú iba viditeľnú časť ľadovca a sú hlavnou príčinou rozvoja patologického komplexu pooperačných symptómov.

Pooperačná bolesť spôsobuje pacientovi nielen psychoemotický diskomfort, ale stimuluje aj činnosť sympatoadrenálneho systému, ktorý za určitých podmienok negatívne ovplyvňuje životne dôležité funkcie orgánov, spúšťa mechanizmy vzniku syndrómu chronickej pooperačnej bolesti. Zistilo sa, že priebeh pooperačného obdobia a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby sú determinované kvalitou anestézie.

Pomerne často sa na zmiernenie bolesti v skorom pooperačnom období používajú narkotické analgetiká. Ich účinná analgetická dávka je však často blízka dávke, pri ktorej dochádza k útlmu dýchania, útlmu, paréze gastrointestinálneho traktu a dysfunkcii močových a žlčových ciest. Opioidy majú tiež výrazný emetogénny účinok, zvyšujú frekvenciu epizód nauzey a vracania v pooperačnom období, pričom závažnosť emetogénneho účinku je priamo úmerná podanej dávke. To negatívne ovplyvňuje stav pacientov v pooperačnom období, komplikuje ich aktiváciu, prispieva k rozvoju respiračných a tromboembolických komplikácií.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú jedným z najsľubnejších a najúčinnejších patogenetických prostriedkov na blokovanie periférnych receptorov bolesti (nociceptorov). Dnes už klasická schéma analgézie v pooperačnom období v rámci programu „Fast-track“ zahŕňa kombináciu opioidov, NSAID a paracetamolu. Vymenovanie NSAID v multimodálnych režimoch úľavy od bolesti je rozumné a efektívne, najmä pokiaľ ide o prevenciu následných účinkov opioidov.

Mechanizmus účinku NSAID je spojený s inhibíciou cyklooxygenázy (COX) 1 a 2, potlačením syntézy prostaglandínov, v dôsledku čoho sú zaznamenané výrazné analgetické, antipyretické a protizápalové účinky. Spolu s centrálnym analgetickým účinkom NSAID je zaznamenaný aj ich periférny účinok spojený s antiexudatívnym účinkom, ktorý vedie k zníženiu akumulácie mediátorov bolesti a zníženiu mechanického tlaku na receptory bolesti v tkanivách.

Použitie finančných prostriedkov tejto skupiny umožňuje znížiť frekvenciu pooperačnej nevoľnosti a vracania, znížiť stupeň sedácie, zabezpečiť včasnú mobilizáciu a enterálnu výživu.

Prevencia nevoľnosti a zvracania

Problém pooperačnej nevoľnosti a zvracania sa vyskytuje u 25-35% všetkých chirurgických pacientov a je hlavnou príčinou nespokojnosti pacienta s liečbou, navyše kvôli tejto komplikácii sa často oneskoruje prepustenie z nemocnice.

Prevencia nevoľnosti a vracania doteraz spočíva v vymenovaní GCS, antiemetík, agonistov serotonínu a v odmietnutí narkotických analgetík v pooperačnom období. Zavedenie dexametazónu v dávke 4-8 mg do premedikačného režimu a použitie ondansetronu v dávke 4-8 mg v konečnom štádiu anestézie môže znížiť výskyt tejto nepríjemnej a nebezpečnej komplikácie.

Ukázalo sa, že epidurálna anestézia a priečna abdominálna blokáda znižujú potrebu pooperačného užívania opiátov, čo môže následne ovplyvniť výskyt PONV. Okrem zlepšenia pohody prispieva účinná prevencia nevoľnosti a zvracania k skorému nástupu enterálnej výživy a obnove črevnej peristaltiky.

Včasná enterálna výživa

Tradične zavedenie pacientov v pooperačnom období zabezpečuje absenciu enterálnej výživy, intravenóznu infúziu počas 4-5 dní. Početné štúdie ukázali, že práve náhradná parenterálna výživa je sprevádzaná nárastom septických komplikácií.

U ťažko chorých pacientov v pooperačnom období často vznikajú stavy, v dôsledku ktorých dochádza k centralizácii krvného obehu. V dôsledku toho je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s porušením bariérovej funkcie. Degeneratívne zmeny na črevnej stene nastávajú po niekoľkých dňoch pokoja a progredujú aj napriek zabezpečeniu adekvátnej parenterálnej výživy v plnom rozsahu.

Poruchy sa zhoršujú, ak v lumen gastrointestinálneho traktu chýbajú živiny dlhší čas, pretože slizničné bunky prijímajú výživu prevažne priamo z tráviaceho traktu. Je dokázané, že úplný funkčný odpočinok čreva vedie k atrofii jeho sliznice.

Sliznica čreva slúži aj ako ochranná bariéra, ktorá vo svojej dutine izoluje patogénne mikroorganizmy od cirkulujúcej krvi. Ak je táto bariéra zničená, patogénne mikroorganizmy môžu preniknúť do sliznice, čím sa dostanú do ciev. Tento proces sa nazýva translokácia. Posledne menovaný, možno najdôležitejšia príčina latentnej sepsy u ťažko chorých pacientov, sa považuje za prvý krok k syndrómu zlyhania viacerých orgánov.

Vyvážený a správne zvolený EP zasa pomáha znižovať závažnosť stresovej reakcie organizmu a hyperkatabolizmu, k rýchlejšej obnove základných funkcií čreva. Včasné zavedenie živín do čreva pomáha udržiavať funkčnú a štrukturálnu integritu črevného epitelu, syntézu IgA lymfoidným tkanivom a znižovať bakteriálnu translokáciu; znižuje sa počet infekčných komplikácií.

Existujú tiež dôkazy, že priamy vstup živín do lúmenu čreva vedie k zvýšeniu metabolických procesov a zlepšeniu krvného obehu, čo má za následok rýchlejšie obnovenie funkčného stavu črevnej steny, normalizáciu metabolizmu bielkovín a zvýšenie imunity. .

Včasná enterálna výživa môže skrátiť dobu zotavenia črevných funkcií, obmedziť objem intravenóznej infúzie, čo vedie aj k zníženiu rizika pooperačných komplikácií.

Včasná mobilizácia

V neposlednom rade je včasná mobilizácia súčasťou programu zrýchlenej obnovy. Dlhodobý pobyt na lôžku okrem subjektívnych problémov vnímania liečebného procesu a poklesu pohody zvyšuje frekvenciu tromboembolických komplikácií, porúch dýchania, znižuje svalovú silu a zvyšuje riziko hemodynamických porúch.

Ukázalo sa, že včasná svalová mobilizácia a tréning zlepšuje funkciu dýchania a okysličenie tkanív, znižuje svalovú slabosť a znižuje riziko hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.

Aktivácia pacienta podľa protokolu „Fast - track“ začína ihneď po obnovení orientácie vo vlastnej osobnosti, priestore a čase, obnovení schopnosti vykonávať aktívne pohyby tela a končatín za predpokladu, že syndróm bolesti je na úrovni 0-3 body na vizuálnej analógovej škále a nie sú žiadne známky respiračnej tiesne a krvného obehu.

Záver

Sľubné počiatočné výsledky získané s programom zrýchlenej rekonvalescencie Fast-tcrack vyvolávajú otázku potreby zmeny zaužívaného tradičného systému manažmentu pacientov s chirurgickou patológiou za účelom zlepšenia pooperačných výsledkov. Operačný program „Fast - track“ si vyžaduje ďalšie štúdium každého z dostupných prvkov, ako aj vývoj a zavádzanie nových prvkov do praxe.

Basnaev U. I., Michailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Nie je žiadnym tajomstvom, že MikroTik vyrába smerovače Software-Baser a CPU preberá väčšinu spracovania prevádzky. Tento prístup má tú výhodu, že je môžete naprogramovať takmer akúkoľvek funkcionalitu a udržiavať relatívne jednotný systém pre všetky zariadenia. Rýchlosťou ale budú vždy zaostávať za routermi so špecializovanými čipmi.

Programové spracovanie paketov má niekoľko nevýhod:

1. Nedostatočná rýchlosť drôtu - procesor (najmä jedno jadro) nemôže bežať rýchlejšie ako špecializované čipy.
2. Zámky. Pri skutočne veľkých objemoch prevádzky (napríklad DoS / DDoS) sa možno nebudete môcť pripojiť k smerovaču ani cez rozhranie konzoly, pretože celý čas procesora bude obsadený spracovaním prevádzky.
3. Zložitosť škálovania. Nemôžete pridať modul, ktorý zvyšuje rýchlosť spracovania paketov v hardvéri.

Vývojári využívajú rôzne hardvérové ​​a softvérové ​​riešenia na zlepšenie situácie:

1. Prepínací čip na lacných modeloch umožňuje spracovanie prevádzky na vrstve 2 obchádzaním CPU.
2. SoC s dobrým sieťovým čipom (línia CCR).
3. Používanie hardvérového šifrovania
4. Bude sa diskutovať o rôznych technológiách, ktoré znižujú počet softvérových spracovaní balíkov (FastPath a FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je základná dopravná cesta cez interné subsystémy MikroTiku, môže byť dosť rôznorodá a čím je cesta dlhšia, tým väčšie je zaťaženie CPU a tým viac klesá rýchlosť.

FastPath - algoritmy, ktoré umožňujú prenos prevádzky bez toho, aby prechádzali dostatočne veľkými blokmi spracovania.

Zmluvné podmienky a podpora na zariadeniach

Väčšina moderných smerovačov a dosiek MikroTik podporuje FastPath, ale wiki má podrobný zoznam:

A samostatný zoznam pre neethernetové rozhrania:

Aby FastPath fungovala správne, je potrebná podpora zo strany prichádzajúceho aj odchádzajúceho rozhrania. Na rozhraniach by mali byť povolené iba hardvérové ​​fronty.

V neposlednom rade FastPath naozaj nemá rád fragmentovanú premávku. Ak je balík fragmentovaný, určite sa zasekne na CPU.

FastPath a Bridge

Bridge je softvérové ​​rozhranie používané na vytvorenie komunikácie vrstvy 2 medzi viacerými hardvérovými (alebo softvérovými) rozhraniami. Ak skombinujete 4 ethernetové rozhrania v moste na smerovači (a povolíte hw = áno) a jedno bezdrôtové, potom bude prevádzka medzi ethernetovými rozhraniami obchádzať softvérové ​​rozhranie a prevádzka medzi ethernetom a bezdrôtovým pripojením bude využívať softvérový most. Na smerovačoch s niekoľkými čipmi (napríklad RB2011) bude prevádzka medzi rozhraniami z rôznych čipov využívať možnosti softvérového mosta (niekedy, aby sa znížilo zaťaženie, sú rozhrania jednoducho spojené pomocou prepojovacieho kábla a vo všeobecnosti to funguje).

FatsPath – odkazuje len na prevádzku prichádzajúcu cez CPU (softvérový most), zvyčajne ide o komunikáciu medzi rozhraniami z rôznych čipov, alebo je vypnutá možnosť hw = yes.

Na Packet Flow premávka prechádzajúca cez most vyzerá takto:

A podrobnejšie:

Je to zahrnuté v nastaveniach mosta (nastavenie je rovnaké pre všetky rozhrania mosta) -> ->, tam môžete vidieť aj počítadlá.

Aby FastPath fungoval v Bridge, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Na mostových rozhraniach nie je žiadna konfigurácia vlan (myslím, že to nie je relevantné pre sériu CRS, kde je vlan nakonfigurovaná na hardvérovej úrovni, ale môžem sa mýliť)
2. V / interface bridge filter a / interface bridge nat nie sú žiadne pravidlá, sú to rovnaké bloky z druhej schémy, cez ktoré prechádza rámec.
3. IP firewall nie je povolený (use-ip-firwall = nie). Dobrá funkcia na zachytávanie prevádzky a ladenie siete, ale len zriedka sa zapne priebežne.
4. Nepoužívajte sieťovinu a metarouter
5. Na rozhraní nie sú spustené nasledujúce položky: sniffer, baterka a generátor premávky.

FastPath a tunel

Dvoma slovami: tunelové rozhranie je zapuzdrenie niektorých paketov do užitočného zaťaženia iných paketov. Ak idete pozdĺž PacketFlow, potom červené čiary označujú pôvodný paket, modrá - pôvodný paket zapuzdrený do paketu tunelového protokolu (napríklad ipip alebo gre; eoip dostane (a pochádza z) pri rozhodovaní o premostení; pri tunelovom ipsec to je ešte zaujímavejšia, ale nesúvisí s rýchlou cestou).

Prevádzka tunela v FastPath nebude viditeľná v: firewall, fronty, hotspot, vrf, ip accounting. Niektoré z paketov sa však budú naďalej prenášať cez SlowPath, čo je potrebné vziať do úvahy pri konfigurácii brány firewall.

Aby FastPath fungoval na tunelových rozhraniach, musia byť splnené tieto podmienky:

1. Nepoužívajte šifrovanie ipsec
2. Vyhnite sa fragmentácii balíkov (správne nakonfigurujte mtu)
3. Povolenie allow-fast-path = yes na rozhraní tunela

FastPath a Layer3

Layer3 je prenos paketov medzi podsieťami, router zostavuje smerovacie tabuľky a na základe nich preposiela paket ďalšiemu skoku.

Pri toku paketov vyzerá prenosová prevádzka sieťovej vrstvy takto:

ísť hlbšie

a ešte hlbšie

Aby FastPath fungoval na vrstve 3, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Nepridávajte pravidlá do firewallu (vôbec nie, dokonca ani nat).
2. Nepridávajte položky do zoznamov adries.
3. Nekonfigurujte jednoduché fronty a strom frontov pre rodičov = globálne alebo rozhrania, na ktorých plánujete získať fungujúcu rýchlu cestu.
4. Zakázať sledovanie pripojenia. Automatická možnosť bola zavedená práve preto, aby FastPath fungovala bez pravidiel vo firewalle.
5. Nepoužívajte účtovníctvo / ip.
6. Nepoužívajte / ip route vrf.
7. Nekonfigurujte / ip hotspot.
8. Nepridávajte politiky ipsec.
9. Musí byť povolená vyrovnávacia pamäť trasy.
10. Bežiaci sniffer, baterka a generátor premávky narúšajú FastPath.

Je to zahrnuté v nastaveniach IP: ->, tam vidíte aj počítadlá úspešne spracovaných paketov.

Snímka obrazovky z domáceho smerovača. Mám pomerne nabitý firewall, niekoľko vždy zapnutých pripojení L2TP / IPSec a fronty. O FastPath by ste možno ani nesnívali.

FastTrack

Technológia označovania paketov IP pre rýchly prechod cez tok paketov.

Aby FastTrack fungoval, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Route Cache a FastPath musia byť povolené a aktívne.
2. Správna konfigurácia dopravného značenia.
3. Funguje len pre prenos UDP a TCP.
4. Nepoužívajte sieťovinu a metarouter.
5. Aktívne nepoužívajte: / tool mac-scan a / tool ip-scan.
6. Bežiaci sniffer, baterka a dopravný generátor narúšajú FastTrack.

Premávka označená ako zrýchlená nebude spracovaná v:

1. Filter brány firewall (aj keď je to kontroverzné, ukážem vám prečo v príklade);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Fronty s rodičom = globálne;
5. Hotspot;

Ak niečo ruší zrýchlený paket, prenesie sa to ako všetky zostávajúce pakety pozdĺž pomalej cesty.

Povolí sa pridaním pravidla (pozri nižšie) do brány firewall. FastTrack označí iba pakety z nadviazaného spojenia (môžete označiť aj nové, ale potom budú problémy s NAT). Tabuľka filtrov sa používa od r pri označovaní fasttracku v preroutingu budú zase problémy s NATom.

Syntetický test

A (pre posledný test), čo bolo nakonfigurované a ako to fungovalo:
Pravidlá filtrovania pokračovali v spracovávaní návštevnosti (ak zakážete povolenie pre zavedenú, súvisiaca návštevnosť klesla), pri postroutingu + boli zachytené pakety, ktoré sa nedostali do FastTracku.

V nástroji Connection Tracker môžete sledovať pripojenia FastTrack podľa príznaku s rovnakým názvom.

V Counters -> môžete vidieť, že FastTrack je aktívny a spustený, ale FastPath nie je.

Namiesto záveru

Mám to použiť alebo nie?

• FastPath for Bridge – Určite áno. Aspoň znižuje zaťaženie CPU.
• FastPath pre tunely – č. Funguje slabo, vypne sa, ak existuje šifrovanie.
• FastPath for Layer3 – Pravdepodobne sa stratí väčšina schopností smerovača. Vo veľkom, pred divokým internetom, môže mať sieť svoju (malú) odplatu.
• FastPath pre MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Povolené automaticky, ak je to možné. Neexistuje žiadna samostatná možnosť ovládania.
• FastTrack – Pre domáce a SOHO konfigurácie nebudú stačiť žiadne fronty a paranoidné firewally. Syntetické testy s jedným klientom vyzerajú dobre, v praxi treba veľmi pozorne sledovať návštevnosť, ktorá unikla za FastTrack a hľadať príčinu.