Co je rychlá cesta na letišti. Rychlá trať na španělských letištích. Minimální operační přístup a minimálně invazivní chirurgie

Exkluzivní služba, která vám umožní vyřídit všechny formality na letišti, jako je odbavení, speciální kontrola, pasová kontrola, nástup do letadla, bez ztráty času a pohodlně, za přítomnosti zaměstnance letiště.

Při příjezduČeká vás na leteckém mostě, pasovou kontrolou vás odvezou do VIP salonku, kde vám budou doručena zavazadla. Přijede k vám celník vyřídit papíry. Doprava bude oznámena.

Při rezervaci VIP služby méně než 24 hodin předem se cena služby zvyšuje o 25 %.

Zajištění rychlého vyřízení všech zrychlených letištních formalit na letišti v Barceloně od 23:00 do 7:00, stejně jako o státních svátcích, znamená 25% nárůst nákladů na službu. neděle + 10 %. Platba v hotovosti nebo kartou.

Odchod Tuto službu můžete také využít. Musíme si předem domluvit místo setkání.

Služba zahrnuje:

setkání na letišti,

rychlá registrace, speciální kontrola a pasová kontrola,

Fast track je ideálním řešením pro cestující, kteří si váží svého času. Tato služba zahrnuje vyřízení všech formalit (odbavení na let, celní a pasová kontrola) ve zrychleném režimu a bez front v doprovodu zástupce letiště. Tato služba je velmi oblíbená mezi častými cestujícími i rodinami s malými dětmi. Služba Fast track v současné době není implementována na všech letištích. Tam, kde tato služba není poskytována, můžete využít VIP salonky, které často zahrnují absolvování všech potřebných procedur v prostorách sálu a bez fronty.

Náklady na službu Fast track na letištích

• Pulkovo od 7500 rublů.
• Zhukovsky od 6500 rublů.
• krocan
  • Antalya od 130 eur,
  • Istanbul od 165 eur,
• Paříž od 120 eur,
• Milán od 170 eur,
• Řím od 170 eur,
• Bangkok od 135 eur,
• Shanghai od 210 eur,

- to je jen několik měst, kde poskytujeme rychlé služby. Můžete si objednat VIP salonek, který zahrnuje vyřízení formalit v sále bez fronty.

Co zahrnuje služba Fast track při odjezdu

Po přípravě k odjezdu na letiště cestující kontaktuje asistenta a domluví se s ním na čase schůzky, která probíhá u odbavovacích přepážek. Po příletu na letiště se zaměstnanec setká s cestujícím a doprovází jej všemi nezbytnými formalitami (podle toho, zda cestující přilétá mezinárodním nebo vnitrostátním letem). Všechny procedury tak cestující absolvuje ve společné hale, ale bez front a ve zrychleném režimu. Po absolvování všech kontrol opustí asistent cestujícího v bezcelní zóně nebo jej na žádost hosta doprovodí k nástupní bráně.

Co zahrnuje služba Fast track při příjezdu?

Schůzka přilétaného cestujícího a zaměstnance letiště probíhá buď u výstupu z letadla nebo před pasovou kontrolou. Poté již společně jdou na pasovou kontrolu, vyhýbají se frontě a v důsledku toho ve zrychleném režimu. Asistent také asistuje při vyzvednutí zavazadel cestujícího a doprovodí hosta k východu z letiště.

Rychlá služba pro děti

Děti od 2 do 12 let jsou zpravidla obsluhovány s 50% slevou a děti do 2 let jsou obsluhovány zdarma.
Mnoho mezinárodních letišť nabízí oblíbené skupinové a rodinné tarify. 2 děti do 12 let lze počítat jako 1 dospělou osobu.

Výhody objednání služby Fast track od Travelmartu

Není žádným tajemstvím, že MikroTik vyrábí routery Software-Baser a CPU přebírá většinu zpracování provozu. Tento přístup má výhodu, protože můžete naprogramovat téměř jakoukoli funkcionalitu a udržovat relativně jednotný systém pro všechna zařízení. Rychlostí ale budou vždy zaostávat za routery se specializovanými čipy.

Programové zpracování paketů má řadu nevýhod:

1. Nedostatečná rychlost drátu - procesor (zejména jedno jádro) nemůže běžet rychleji než specializované čipy.
2. Zámky. Při opravdu velkých objemech provozu (například DoS / DDoS) se možná nebudete moci připojit k routeru ani přes rozhraní konzoly, protože. veškerý čas procesoru zabere zpracování provozu.
3. Složitost škálování. Nemůžete přidat modul, který zvyšuje rychlost zpracování paketů v hardwaru.

Vývojáři přecházejí na různá hardwarová a softwarová řešení, aby situaci zlepšili:

1. Přepínací čip u nízkonákladových modelů umožňuje zpracovávat provoz na 2. vrstvě, který obchází CPU.
2. SoC s dobrým síťovým čipem (linka CCR).
3. Použití hardwarového šifrování
4. Budou probrány různé technologie, které snižují počet softwarových zpracování paketů (FastPath a FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je základní dopravní cesta pro interní subsystémy MikroTik, může být značně různorodá a čím delší cesta, tím vyšší zatížení CPU a tím více klesá rychlost.

FastPath - algoritmy, které vám umožňují přenášet provoz obcházet dostatečně velké bloky zpracování.

Podmínky použití a podpora na zařízeních

Většina moderních routerů a desek od MikroTik podporuje FastPath, ale wiki má podrobný seznam:

A samostatný seznam pro jiná rozhraní než ethernet:

FastPath vyžaduje podporu jak ze strany příchozího, tak odchozího rozhraní, aby správně fungoval. Na rozhraních by měly být povoleny pouze hardwarové fronty.

A konečně, FastPath opravdu nemá rád fragmentovaný provoz. Pokud je paket fragmentovaný, určitě se zasekne na CPU.

FastPath a Bridge

Bridge je softwarové rozhraní používané k vytvoření spojení Layer2 mezi více hardwarovými (nebo softwarovými) rozhraními. Pokud zkombinujete 4 ethernetová rozhraní na routeru do mostu (a povolíte hw=ano) a jednoho bezdrátového, pak provoz mezi ethernetovými rozhraními obejde softwarové rozhraní a provoz mezi ethernetem a bezdrátovou sítí bude využívat softwarový most. Na routerech s několika čipy (například RB2011) bude provoz mezi rozhraními z různých čipů využívat schopnosti softwarového mostu (někdy se pro snížení zátěže rozhraní jednoduše kombinují s propojovacím kabelem a obecně to funguje).

FatsPath - odkazuje pouze na provoz přicházející přes CPU (softwarový most), obvykle se jedná o provoz mezi rozhraními z různých čipů, nebo je vypnuta volba hw=yes.

Na Packet Flow vypadá provoz procházející mostem takto:

A podrobněji:

Je to zahrnuto v nastavení můstku (nastavení je stejné pro všechna rozhraní můstku) ->->, tam vidíte i čítače.

Aby FastPath fungoval v Bridge, musí být splněny následující podmínky:

1. Na rozhraních mostu není žádná konfigurace vlan (myslím, že to není relevantní pro řadu CRS, kde jsou vlan konfigurovány na úrovni hardwaru, ale mohu se mýlit)
2. V /interface bridge filter a /interface bridge nat nejsou žádná pravidla, jedná se o stejné bloky z druhého schématu, kterými prochází rámec.
3. IP firewall není povolen (use-ip-firwall=no). Dobrá funkce pro zachycování provozu a ladění sítě, ale jen zřídka je povolena trvale.
4. Nepoužívejte síť a metarouter
5. Na rozhraní neběží: sniffer, pochodeň a generátor provozu.

FastPath a tunel

Dvěma slovy: tunelové rozhraní je zapouzdření některých balíčků do zaváděcí části jiných balíčků. Pokud půjdete po PacketFlow, pak je původní paket označen červenými čarami, modré čáry jsou původní paket zapouzdřený v paketu tunelového protokolu (například ipip nebo gre; eoip získává (a pochází) v rozhodnutí o přemostění; s tunel ipsec je stále zajímavější, ale nemá nic společného s rychlou cestou).

Provoz tunelu ve FastPath nebude viditelný v: firewallu, frontách, hotspotu, vrf, ip účtování. Některé pakety však budou i nadále přenášeny přes SlowPath, což je třeba vzít v úvahu při konfiguraci brány firewall.

Aby FastPath fungoval na tunelových rozhraních, musí být splněny následující podmínky:

1. Nepoužívejte šifrování ipsec
2. Vyhněte se fragmentaci paketů (správně nastavte mtu)
3. Povolit allow-fast-path=yes na rozhraní tunelu

FastPath a Layer3

Layer3 je přenos paketů mezi podsítěmi, router sestaví směrovací tabulky a na jejich základě paket nasměruje do dalšího skoku.

Na Packet Flow vypadá tranzitní provoz síťové vrstvy takto:

jdeme hlouběji

a ještě hlouběji

Aby FastPath fungoval na Layer3, musí být splněny následující podmínky:

1. Nepřidávejte pravidla do firewallu (vůbec, ani nat).
2. Nepřidávejte položky do seznamů adres.
3. Nekonfigurujte jednoduché fronty a strom front pro parent=global nebo rozhraní, na kterých plánujete získat funkční FastPath.
4. Zakázat sledování připojení. Možnost auto byla zavedena speciálně pro FastPath, aby fungovala, když brána firewall neobsahuje žádná pravidla.
5. Nepoužívejte /ip účetnictví .
6. Nepoužívejte /ip route vrf .
7. Nekonfigurujte /ip hotspot .
8. Nepřidávejte zásady ipsec.
9. Route Cache musí být povolena.
10. Běžící sniffer, baterka a generátor provozu narušují FastPath.

Je povoleno v nastavení ip: ->, kde vidíte i počítadla úspěšně zpracovaných paketů.

Screenshot z domácího routeru. Mám poměrně nabitý firewall, několik stále zapnutých připojení L2TP / IPSec a fronty. O FastPath nemůžete ani snít.

rychlá dráha

Technologie IP značení paketů pro rychlý průchod Packet Flow.

Aby FastTrack fungoval, musí být splněny následující podmínky:

1. Route Cache a FastPath musí být povoleny a aktivní.
2. Správná konfigurace dopravního značení.
3. Funguje pouze pro provoz UDP a TCP.
4. Nepoužívejte síť a metarouter.
5. Aktivně nepoužívejte: /tool ​​​​mac-scan a /tool ​​ip-scan .
6. Běžící čichač, svítilna a dopravní generátor narušují FastTrack.

Provoz označený jako fasttrack nebude zpracován v:

1. Firewallový filtr (i když je to diskutabilní, na příkladu ukážu proč);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Fronty s parrent=global;
5. hotspot;

Pokud něco překáží průchodu paketu po rychlé cestě, bude přenesen spolu se všemi zbývajícími pakety po pomalé cestě.

Aktivuje se přidáním pravidla (viz níže) do brány firewall. FastTrack označí pouze pakety z navázaného připojení (můžete označit i nové, ale pak budou problémy s NAT). Tabulka filtrů se používá, protože při označování fasttracku v preroutingu opět budou problémy s NATem.

Syntetický test

A (pro poslední test), co bylo nakonfigurováno a jak to fungovalo:
Pravidla filtrování pokračovala ve zpracovávání provozu (pokud zakážete povolení zavedeného, ​​souvisejícího provozu klesl), pakety, které nespadaly do FastTrack, byly zachyceny v postrouting+mangle.

V nástroji Connection Tracker můžete sledovat spojení FastTrack podle stejnojmenného příznaku.

V Counters -> můžete vidět, že FastTrack je aktivní a funguje, ale FastPath ne.

Místo závěru

Používat nebo ne?

• FastPath for Bridge – Rozhodně ano. Alespoň snižuje zátěž CPU.
• FastPath pro tunely – Ne. Funguje zabláceně, vypne se v přítomnosti šifrování.
• FastPath for Layer3 - Pravděpodobně většina schopností routeru je ztracena. Ve velkém, od divokého internetu uzavřeném, může mít síť svůj (malý) zisk.
• FastPath pro MPLS/VLAN/Bonding/VRRP – Povoleno automaticky, pokud je to možné. Neexistuje žádná samostatná možnost ovládání.
• FastTrack - Vhodné pro domácí a SOHO konfigurace bez front a paranoidního firewallu. Syntetické testy s jedním klientem vypadají dobře, v praxi je potřeba pečlivě sledovat provoz, který unikl za FastTrack a hledat příčinu.

Přes všechny výdobytky moderní medicíny zůstává procento pooperačních komplikací na dosti vysoké úrovni. Na základě četných studií lze konstatovat, že mnoho metod managementu pacientů v perioperačním období je neúčinných, např. hladovění před operací, prodloužená předoperační příprava střev, rutinní používání nazogastrických sond a drenáž pooperačních ran, prodloužený klid na lůžku.

Při hledání řešení problému snížení počtu pooperačních komplikací a urychlení rehabilitace pacientů v pooperačním období na konci 90. let 20. století navrhl dánský anesteziolog-resuscitátor profesor N. Kehlet multimodální program, jehož hlavním účelem bylo snížit stresovou reakci organismu na operaci u pacientů po elektivní operaci.

Tento program se nazývá „Fast-Track Surgery“ (zrychlená chirurgie). Koncept „Fast - track“ pokrývá všechny fáze perioperační terapie: předoperační, intraoperační a pooperační. Rostoucí zájem o tento program se odráží v břišní chirurgii, onkologii, gynekologii, urologii a dalších chirurgických oborech.

• Předoperační informace o pacientovi.
• Odmítnutí mechanické přípravy střeva před operací.
• Odmítnutí předoperačního hladovění pacienta a použití speciálních sacharidových směsí 2 hodiny před operací.
• Odmítnutí premedikace.
• Prevence tromboembolických komplikací.
• Antibiotická profylaxe.
• Minimální operační přístup a minimálně invazivní chirurgie.
• Přiměřený objem infuze během operace.
• Regionální anestezie a krátkodobě působící analgetika.
• Odmítnutí běžné drenáže břišní dutiny.
• Intraoperační normotermie.
• Účinná úleva od bolesti v pooperačním období.
• Prevence nevolnosti a zvracení. Včasná enterální výživa.
• časná mobilizace. (Wind J., 2006).

Fast-track program nemá jasné hranice a přesně definované body, jde o dynamicky se rozvíjející koncept. V jejím rozvoji hraje významnou roli využívání nových metod, přístupů k léčbě, používání nových farmakologických prostředků a obnova arzenálu diagnostických a léčebných přístrojů.

V dnešní době dochází k aktivnímu vývoji nových komponent jako jsou technologie šetřící krev, cílená infuzní terapie, prevence kognitivních poruch v perioperačním období, které vyžadují další studium.

Předoperační období

Informování pacienta

V předoperační fázi pacienta s pacientem hovoří chirurg a anesteziolog-resuscitátor. Úkolem lékařů je vysvětlit pacientovi plán jeho léčby. Důležité je zaměřit se na roli samotného pacienta: vysvětlit význam časné aktivace po operaci, význam časné enterální výživy a dechová cvičení.

Je prokázáno, že podrobné informace o chirurgickém zákroku a vedení anestezie, popis toho, co se s nimi bude dít v perioperačním období, pomáhají snížit strach a úzkost a zkrátit dobu pobytu v nemocnici.

V rámci programu Fast-track hraje důležitou roli v léčbě pacienta anesteziolog-resuscitátor. Jeho hlavním úkolem je předoperační posouzení stavu pacienta, příprava pacienta na chirurgickou intervenci, která spočívá v nápravě stávajících poruch spojených se základní a doprovodnou patologií.

Odmítnutí mechanické přípravy střev

Po mnoho let byla mechanická příprava před operací považována za rutinní zákrok. To bylo odůvodněno hypotézou, že očista střeva sníží bakteriální kontaminaci střeva, a tím sníží počet pooperačních komplikací (absces, zánět pobřišnice, selhání střevní anastomózy, infekce rány) při operacích doprovázených otevřením střeva. lumen.

Oproti tradičním představám vede tento typ preparátu k dehydrataci, prodloužené pooperační paréze trávicího traktu. Preparace klystýrem nemá žádné výhody a zejména z hlediska výskytu anastomotických úniků ranných infekcí a dalších komplikací nutnost následné operace.

V metaanalýze 13 randomizovaných studií z roku 2012 (5373 pacientů) mechanická příprava střeva nesnížila výskyt pooperačních komplikací, včetně anastomózy, celkové infekce rány, extraabdominálních septických komplikací, reoperace a úmrtí.

Rovněž neprokázal žádný vliv mechanické preparace na snížení výskytu komplikací po cystektomii s použitím segmentů tenkého střeva pro derivaci moči. K dnešnímu dni řada evropských chirurgických asociací vyloučila mechanickou přípravu střev ze svých doporučení pro elektivní břišní operace.

Odmítnutí předoperačního hladovění pacienta

Po dlouhou dobu byl půst rutinní metodou přípravy pacienta na operaci. Základem pro to byl teoretický předpoklad, že odmítání jídla snižuje riziko vdechnutí žaludečního obsahu.

Tato hypotéza byla poprvé zpochybněna již v roce 1986. V roce 2003 MS Brady et al. publikoval metaanalýzu 22 randomizovaných studií předoperačního hladovění. Výsledky ukázaly, že přerušení veškerého příjmu tekutin 2 hodiny před operací nezvýšilo míru aspiračních komplikací u elektivní operace ve srovnání s pacienty nalačno od půlnoci před operací. Rozdíly v množství žaludečního obsahu a jeho pH také nebyly odhaleny.

Nyní je známo, že předoperační hladovění snižuje zásoby glykogenu a způsobuje pooperační inzulínovou rezistenci. V časném pooperačním období dochází v reakci na chirurgickou agresi k výraznému uvolňování velkého množství stresových hormonů, jako je adrenalin, noradrenalin, kortizol, glukagon, katecholaminy a také velké množství zánětlivých mediátorů (cytokinů). V důsledku toho se snižuje účinek inzulínu a vzniká inzulínová rezistence.

Pomocí principů medicíny založené na důkazech bylo prokázáno, že předoperační hladovění snižuje zásoby glykogenu a způsobuje pooperační inzulínovou rezistenci. V důsledku toho je opodstatněné použití 150 ml dextrózy (glukózy) 2 hodiny před operací, což také přispívá ke snížení hladu, žízně, nepohodlí, únavy a následně i stresové reakce. Sacharidová terapie navíc snížila pooperační ztráty dusíku a zabránila rozvoji inzulinové rezistence.

Odmítnutí premedikace

Jednou z podmínek realizace programu „Fast-track“ chirurgie je odmítnutí premedikace se změnou schématu intraoperační anestezie. Premedikace je účinná pro korekci psycho-emocionálního stavu, ale neodpovídá konceptu „Fast-track“ operace, protože prodlužuje dobu probuzení pacienta po dokončení chirurgického zákroku.

Tradiční schéma tlumení bolesti, včetně premedikace na bázi narkotického analgetika, může v pooperačním období způsobit nadměrnou sedaci, která je považována za významný faktor rozvoje pooperační kognitivní dysfunkce, která nepředvídatelně prodlužuje rehabilitaci chirurgických pacientů. Pro snížení celkové dávky narkotických analgetik jsou tyto léky vyloučeny z premedikace.

Prevence tromboembolických komplikací

V klinické praxi lékaře jakékoli odbornosti, zejména chirurga, je mimořádně důležitá včasná diagnostika, léčba a samozřejmě prevence hluboké žilní trombózy (DVT) a PE.

Venózní tromboembolické komplikace (VTEC) je souhrnný termín, který spojuje subkutánní a hlubokou žilní trombózu a také plicní embolii (PE). Frekvence hluboké žilní trombózy a plicní embolie se v moderních podmínkách s přihlédnutím k přijatým preventivním opatřením pohybuje podle různých zdrojů od 0 do 6,4 %, zatímco ve velkých sériích tato frekvence nepřesahuje 1 %.

U chirurgických pacientů je zdrojem PE ve více než 90 % případů trombóza v systému dolní duté žíly. Jejich frekvence je v průměru 1 ku 1000. Více než 30 % případů plicní embolie a hluboké žilní trombózy přímo souvisí s obecnými chirurgickými výkony, u ortopedických operací je jejich frekvence již asi 50 %.

Je známo, že rozsáhlé chirurgické zákroky, jako každý jiný druh poranění, zahrnují mechanismus systémové zánětlivé odpovědi, která spočívá v produkci a uvolňování velkého množství biologicky aktivních látek do krve. Cytokinová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje jejich adhezi k vaskulárnímu endotelu. Silné oxidanty uvolňované aktivovanými leukocyty způsobují smrt endoteliálních buněk s následnou expozicí subendoteliální vrstvy.

Vznik trombu je navíc usnadněn uvolňováním tkáňového tromboplastinu do krevního řečiště přímo při excizi tkáně, což výrazně aktivuje koagulační systém, a prodlouženou imobilizací pacientů v pooperačním období, což přispívá ke stáze krve v žilním řečišti.

Prevence tromboembolických komplikací u pacientů se zvýšeným rizikem trombózy je v chirurgické praxi široce využívána a zahrnuje elastickou kompresi dolních končetin a použití nízkomolekulárních heparinů. Četné studie prokázaly účinnost farmakologické prevence VTEC pomocí nefrakcionovaného (UFH) a nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Ve studii zahrnující 4195 pacientů podstupujících operaci tlustého střeva a konečníku bylo prokázáno, že farmakologická profylaxe snížila výskyt VTEC z 1,8 % na 1,1 % a také celkovou mortalitu na kolorektální karcinom.

Antibiotická profylaxe

Jedním z nejdůležitějších kritérií pro včasnou rehabilitaci pacientů je samozřejmě absence septických komplikací v pooperačním období. Podle ruské multicentrické studie ERGINI tvoří infekce chirurgického místa (SSI) asi 15 % všech nozokomiálních infekcí, které se vyvíjejí v urgentních nemocnicích v Ruské federaci.

Infekce v oblasti chirurgické intervence mají velký vliv na délku hospitalizace pacientů, kdy se při jejich vzniku výrazně prodlužuje doba pobytu pacienta v nemocnici až na 16,7 dne a náklady na hospitalizaci se zvyšují.

Mikrobiální kontaminace operační rány je nevyhnutelná i při dokonalém dodržování pravidel asepse a antisepse. Ke konci operace jsou v 80-90 % případů rány kontaminovány různou mikroflórou, nejčastěji Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. a Escherichia coli.

Ve studiích, které studovaly kvantitativní obsah mikroorganismů ve tkáních v chirurgické oblasti, se ukázalo, že při kontaminaci přesahující 105 mikroorganismů na 1 g tkáně se riziko RI výrazně zvyšuje. Kromě toho jsou důležité vlastnosti mikroorganismů: jejich schopnost způsobovat invazi, produkovat toxiny (typické pro gramnegativní mikroorganismy), uchycovat se a přežívat v hostitelských tkáních (typické pro grampozitivní mikroorganismy).

Aby se zabránilo hnisavým komplikacím v pooperačním období, používají se antibakteriální léky. Mnoho studií prokázalo, že krátká profylaxe, která začíná krátce před kožním řezem, je stejně účinná jako dlouhá léčba (24 hodin nebo více). Spektrum účinku předepsaných antibiotik by mělo zahrnovat aerobní a anaerobní bakterie.

Ve studiích účinnosti různých typů kožních ošetření se ukázalo, že celkový výskyt pooperačních infekcí ran byl o 40 % nižší ve skupině, která používala koncentrovaný alkoholový roztok chl-orhexidinu, než ve skupině, která užívala povidon-jod. Při použití diatermie v přítomnosti alkoholových roztoků na kůži však existuje riziko poranění a tepelných popálenin.

Intraoperační období

Regionální anestezie a krátkodobě působící analgetika

„Vyvážená anestezie/analgezie“ je ústředním prvkem programu zrychleného zotavení pacienta po chirurgických zákrocích. Dodnes je již známo, že potřeba použití dlouhodobě působících anestetik je poněkud přeceňována a je provázena zpožděním rekonvalescence v důsledku nedostatečného příjmu tekutin a pozdní aktivace pacienta v pooperačním období.

Zavedení rychle a krátkodobě působících těkavých (sevofluran) a intravenózních (propofol) anestetik, opioidů (remifentanil) a myorelaxancií do klinické praxe umožnilo rozšířit indikace k ambulantním operacím, zkrátit dobu rekonvalescence, popř. snížit potřebu dlouhodobého sledování. Přednost se dává krátkodobě působícím lékům – propofolu, midazolamu a remifentanilu – které činí anestezii lépe zvládnutelnou a zkracují dobu rekonvalescence po anestezii.

Použití regionální epidurální a spinální (spinální) anestezie je doprovázeno zlepšením plicních funkcí, snížením zátěže kardiovaskulárního systému, menšími střevními parézami a lepší analgezií.

Vědomé použití regionální anestezie umožňuje nejen účinně blokovat bolestivé impulsy, ale do určité míry i vyrovnávat patofyziologické změny způsobené operačním výkonem. Bylo také prokázáno, že snižuje riziko a četnost tromboembolických, respiračních komplikací, infarktu myokardu, selhání ledvin, ale i nutnost krevních transfuzí a četnost infekčních komplikací.

Bylo prokázáno, že pooperační ileus je úzce spojen s bolestí, aktivací sympatického nervového systému způsobenou operací, blokádou aferentních signálů bolesti a eferentních sympatických reflexních oblouků, intra- a pooperační epidurální anestezie minimalizuje vliv chirurgické stresové reakce na střevní funkci , urychluje obnovení peristaltiky, a tím zajišťuje brzký průchod plynatosti a stolice.

V břišní chirurgii blokáda nociceptivních podnětů a eferentních sympatických reakcí minimalizuje dopad operační agrese na střevo, což pomáhá urychlit obnovení peristaltiky. Katétr nainstalovaný před operací lze použít k prodloužené epidurální analgezii s kontinuálním podáváním léků speciální pumpou.

Bylo prokázáno, že epidurální anestezie snižuje potřebu pooperačního užívání opiátů, což může následně ovlivnit výskyt pooperační nevolnosti a zvracení. Epidurální anestezie umožňuje segmentální anestezii (například pouze středotorakální segmenty) a je optimální metodou tišení pooperační bolesti (za přítomnosti epidurálního katétru). Takovou anestezii lze provádět v pooperačním období několik dní (v průměru tři dny).

Ve studii V. M. Muehlinga a kol. ve skupině pacientů, u kterých byla jako jedna ze součástí Fast-track protokolu pro plicní resekce použita epidurální analgezie, došlo ke snížení výskytu plicních komplikací z 35 na 6,6 %. Kromě toho existuje mnoho důkazů o přínosu epidurální analgezie oproti opioidní analgezii v pooperačním období při otevřené operaci z hlediska zvládání bolesti. Prodloužená epidurální analgezie byla lepší ve zmírnění bolesti za 6, 24 a 72 hodin než pacientem kontrolované opioidy analgezie (průměrný rozdíl (SR) 1,74, 95% CI (1,30–2,19), 0,99, 95% CI (0,65–1,33) a 0,63, 95% CI (0,24–1,01), v daném pořadí, což snižuje výskyt pooperační nevolnosti a zvracení, stejně jako pneumonie (OR) 0,54, 95% CI (0,43-0,68) bez ohledu na úroveň umístění epidurálního katétru).

V současné době opět ožívá zájem o inhalační anestezii (IA), která je ve světě dlouhodobě nejrozšířenější. Sevofluran byl prvním lékem na AI registrovaným v Ruské federaci. O použití tohoto anestetika v naší zemi byly nashromážděny značné zkušenosti a bylo publikováno velké množství prací. Mezi uznávané výhody moderní AI patří dobrá ovladatelnost a bezpečnost, rychlý nástup a vysazení anestetika a přesnost dávkování založená na minimální alveolární koncentraci (MAC). Hloubka anestezie se mění otáčením knoflíku odpařovače na anesteziologickém přístroji a MAC slouží jako reprodukovatelné vodítko hloubky.

Perspektivní metodou je také katetrizace operační rány se zavedením roztoku lokálních anestetik pro tlumení pooperační bolesti, která umožňuje převoz pacientů na specializovaná pracoviště. Přítomnost katétru v epidurálním prostoru nebo pooperační ráně však omezuje pohyblivost a zpomaluje rehabilitaci pacientů, což má negativní dopad na načasování Fast-Track doprovodu chirurgických pacientů.

Minimální operační přístup a minimálně invazivní chirurgie

V procesu rehabilitace pacientů v pooperačním období hraje nepochybně důležitou roli objem operace. Důležitá je ale také volba provozního přístupu. Ukázalo se, že bolest a plicní dysfunkce jsou méně časté, pokud se místo dlouhé vertikální laparotomické incize používají příčné nebo šikmé řezy, pravděpodobně kvůli menšímu počtu dermatomů.

Dnes jsme svědky rozkvětu éry endoskopické chirurgie. Minimálně invazivní chirurgie se vyznačuje nižší závažností bolestivého syndromu, relativně nízkým rizikem komplikací a kratší hospitalizací. K dnešnímu dni existují spolehlivé údaje o možnosti provádění laparoskopických operací u onemocnění, která jsou nejčastější příčinou zánětu pobřišnice: akutní apendicitida, akutní destruktivní cholecystitida, pankreatická nekróza, perforované žaludeční vředy a DNA.

Také menší poškození pobřišnice při laparoskopii snižuje počet adhezivních pooperačních komplikací a minimální operační trauma přispívá k časné obnově všech tělesných funkcí, zejména motility tenkého střeva. Kdežto laparotomie je zase spíše traumatickým zásahem a může naopak zhoršit stresové poruchy, ztrátu bílkovin a elektrolytů, potlačit imunitní obranné mechanismy v pooperačním období a způsobit řadu závažných komplikací.

Použití laparoskopického přístupu však i přes minimální traumatizaci přední stěny břišní nezbavuje pacienty pooperačních bolestí. Příčinou bolesti v pooperačním období při laparoskopických operacích je podráždění pobřišnice kyselinou uhličitou, vznikající při hydrataci oxidu uhličitého používaného v karboxyperitoneu.

U pacientů operovaných bez insuflace plynů izopneumatickým režimem s využitím laparoliftingu se pooperační bolesti prakticky nevyskytují, případně jsou mírné. Podle L. Lindgrena a spol. si pouze 8 % pacientů operovaných bezplynovou laparoskopií stěžovalo na pooperační bolesti ramene ve srovnání se 46 % operovaných pneumoperitoneem.

Bolest způsobená laparoskopickou operací je však méně závažná než po laparotomii. Randomizované studie prokázaly účinnost laparoskopické operace ve srovnání s otevřeným přístupem při použití protokolů zrychlené rehabilitace.

Přiměřený objem infuze během operace

Hlavním úkolem intraoperační infuzní terapie je udržení normálního tepového objemu a hemodynamiky k zajištění normální perfuze tkání a orgánů. Základem tohoto přístupu je aktivní fluidoterapie, stejně jako časné nasazení sympatomimetik a presorických aminů.

Nekontrolovaná infuzní terapie v intraoperačním stadiu může vést k hyper- a hypovolémii. Je také známo, že nekontrolované použití presorických aminů v důsledku vazokonstrikce může vést k selhání anastomóz v břišní chirurgii. Velikost potřebné infuze nelze předem určit jako fixní objem roztoků, musí být individuální pro každého pacienta.

Hypervolémie v důsledku absolutního nebo relativního přebytku volemické zátěže přispívá ke zvýšení kapilární permeability a rozvoji tkáňového edému, který může sloužit jako základ pro vznik začarovaného kruhu kapilárního prosakování. Bylo prokázáno, že hypervolémie může vést k iatrogennímu edému.

Hypovolémie také zvyšuje riziko rozvoje různých komplikací v pooperačním období. Střevní sliznice se neustále regeneruje, má vysoký stupeň metabolické aktivity a je tak extrémně náchylná k ischemii. Samotné chirurgické trauma navíc spouští kaskádu patofyziologických reakcí, které následně vedou ke zvýšení kapilární permeability a způsobují uvolňování kapalných krevních částic mimo cévní řečiště. Nerovnováha ve prospěch krystaloidních roztoků a jejich použití v objemu 5 ml/kg zdvojnásobuje edém.

V tomto ohledu se stále více rozšiřuje koncept target-directed therapy (CNT), který umožňuje individualizovat preskripci roztoků a vazoaktivních léků na základě algoritmů pro hodnocení různých hemodynamických proměnných. Bylo zjištěno, že CNT umožňuje optimalizovat stav intravaskulárního sektoru, a tím udržovat tkáňovou perfuzi a oxygenaci na správné úrovni, což přispívá ke zlepšení výsledků po velkých chirurgických zákrocích.

Intraoperační normotermie

Compliance s intraoperační normotermií jako jeden z prvků programu „Fast-track“ má pomoci předejít řadě komplikací v časném pooperačním období. Pokles teploty o 1-2 °C během operace může vést k periferní vazokonstrikci a snížení dodávky kyslíku do tkání.

Rozvoj intraoperační hypotermie s sebou nese řadu patologických reakcí, které mají za následek zhoršení hemostázy se zvýšením intra- a pooperačních krevních ztrát, zvýšením pooperačního třesu se zvýšenou spotřebou kyslíku a zvýšeným rizikem ischemie myokardu.

Pokles teploty má negativní vliv zejména na srážlivost krve (zvýšená viskozita krve, prodloužená doba srážení krve, trombocytopenie), imunitní systém (imunosuprese spojená s poruchou fagocytózy, aktivace komplementového systému, tvorba cytokinů a protilátek) kardiovaskulární systém (snížení srdečního výdeje, vazodilatace, zvýšené uvolňování katecholaminů). Je prokázáno, že zajištění režimu normotermie a prevence třesavky vede ke snížení počtu kardiovaskulárních a infekčních komplikací, zvýšení tolerance hemodiluce a rychlejší rekonvalescenci po celkové anestezii. Zahřívání pacientů před operací má také pozitivní vliv na udržení teploty.

Pooperační období

Účinná úleva od bolesti

Klíčovým prvkem konceptu urychlené rekonvalescence je adekvátní úleva od bolesti v pooperačním období. Právě bolest je hlavním dráždivým prvkem chirurgické léčby. Optimální analgetický režim po velkém chirurgickém výkonu by měl poskytovat dostatečnou míru úlevy od bolesti, podporovat časnou mobilizaci, aktivnější obnovu funkce střev a výživy a také nezpůsobovat komplikace.

Právě bolest je hlavním subjektivním faktorem, který zpomaluje proces urychlené rehabilitace pacientů. Pooperační bolest sama o sobě představuje pouze viditelnou část ledovce a je hlavní příčinou rozvoje patologického komplexu pooperačních příznaků.

Pooperační bolest způsobuje nejen psycho-emocionální diskomfort pacienta, ale také stimuluje činnost sympatoadrenálního systému, který za určitých podmínek negativně ovlivňuje životně důležité orgánové funkce a spouští vznik syndromu chronické pooperační bolesti. Bylo zjištěno, že průběh pooperačního období a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby jsou dány kvalitou anestezie.

Poměrně často se k úlevě od bolesti v časném pooperačním období používají narkotická analgetika. Jejich účinná analgetická dávka se však často blíží dávce, při které se rozvíjí respirační deprese, sedace, paréza gastrointestinálního traktu, dysfunkce močových a žlučových cest. Také opioidy mají výrazný emetogenní účinek, zvyšují frekvenci epizod nauzey a zvracení v pooperačním období, přičemž závažnost emetogenního účinku je přímo úměrná podané dávce. To negativně ovlivňuje stav pacientů v pooperačním období, ztěžuje jejich aktivaci a přispívá k rozvoji respiračních a tromboembolických komplikací.

Jedním z nejslibnějších a nejúčinnějších patogenetických prostředků blokády periferních receptorů bolesti (nociceptorů) jsou nesteroidní antirevmatika (NSAID). Dosud klasické schéma analgezie v pooperačním období v rámci programu „Fast-track“ zahrnuje kombinaci opioidů, NSAID a paracetamolu. Nasazení NSAID v režimech multimodální analgezie je rozumné a účinné, zejména z hlediska prevence následků opioidů.

Mechanismus účinku NSAID je spojen s inhibicí cyklooxygenázy (COX) 1 a 2, supresí syntézy prostaglandinů, což má za následek výrazné analgetické, antipyretické a protizánětlivé účinky. Spolu s centrálním analgetickým účinkem NSAID je zaznamenáno i jejich periferní působení spojené s antiexsudativním účinkem, který vede ke snížení akumulace mediátorů bolesti a snížení mechanického tlaku na receptory bolesti ve tkáních.

Užívání této skupiny léků může snížit frekvenci pooperační nevolnosti a zvracení, snížit stupeň sedace, zajistit časnou mobilizaci a enterální výživu.

Prevence nevolnosti a zvracení

Problém pooperační nevolnosti a zvracení se vyskytuje u 25-35 % všech chirurgických pacientů a je hlavní příčinou nespokojenosti pacientů s léčbou, navíc se kvůli této komplikaci často opožďuje propuštění z nemocnice.

Prevence nevolnosti a zvracení dosud spočívá ve jmenování kortikosteroidů, antiemetik, agonistů serotoninu a v odmítnutí narkotických analgetik v pooperačním období. Zavedení dexamethasonu v dávce 4-8 mg do premedikačního režimu a použití ondansetronu v dávce 4-8 mg v konečné fázi anestezie může snížit výskyt této nepříjemné a nebezpečné komplikace.

Bylo prokázáno, že epidurální anestezie a blokáda příčného prostoru břicha snižují potřebu pooperačního užívání opiátů, což může mít vliv na výskyt PONV. Kromě zlepšení pohody přispívá účinná prevence nevolnosti a zvracení k časnému zahájení enterální výživy a obnově střevní motility.

Včasná enterální výživa

Tradičně zavedení pacientů v pooperačním období zajišťuje absenci enterální výživy, intravenózní infuze po dobu 4-5 dnů. Četné studie prokázaly, že právě náhradní parenterální výživa je doprovázena nárůstem septických komplikací.

Vážně nemocní pacienti v pooperačním období často prožívají stavy, které vedou k centralizaci krevního oběhu. V důsledku toho je narušena adekvátní perfuze a oxygenace gastrointestinálního traktu. To vede k poškození buněk střevního epitelu s porušením bariérové ​​funkce. Degenerativní změny ve střevní stěně nastávají po několika dnech klidu a progredují i ​​přes adekvátní parenterální výživu v plném rozsahu.

Porušení se zhorší, pokud v lumen gastrointestinálního traktu po dlouhou dobu nejsou žádné živiny, protože buňky sliznice dostávají výživu do značné míry přímo z chymu. Bylo prokázáno, že úplný funkční klid střeva vede k atrofii jeho sliznice.

Střevní sliznice slouží také jako ochranná bariéra, která izoluje patogenní mikroorganismy ve své dutině od cirkulující krve. Pokud je tato bariéra zničena, mohou patogenní mikroorganismy napadnout sliznici a získat tak přístup do cév. Tento proces se nazývá translokace. Posledně jmenovaná, možná nejdůležitější příčina okultní sepse u kriticky nemocných pacientů, je považována za první krok k syndromu mnohočetného selhání orgánů.

Vyvážená a správně zvolená EV zase přispívá ke snížení závažnosti stresové reakce a hyperkatabolismu organismu a rychlejší obnově hlavních funkcí střeva. Včasné zavedení živin do střeva pomáhá zachovat funkční a strukturální integritu střevního epitelu, syntézu IgA lymfoidní tkání a snížení bakteriální translokace; snižuje se počet infekčních komplikací.

Existují také důkazy, že přímý vstup živin do lumen střeva vede ke zvýšení metabolických procesů a zlepšení krevního oběhu, což má za následek rychlejší obnovu funkčního stavu střevní stěny, normalizaci metabolismu bílkovin a zvýšení imunity.

Včasná enterální výživa může zkrátit dobu zotavení funkce střev, omezit objem nitrožilní infuze, což také snižuje riziko pooperačních komplikací.

Včasná mobilizace

Poslední, ale neposlední složkou programu zrychlené obnovy je včasná mobilizace. Dlouhodobý pobyt na lůžku kromě subjektivních problémů ve vnímání léčebného procesu a poklesu pohody zvyšuje výskyt tromboembolických komplikací, respiračních poruch, snižuje svalovou sílu a zvyšuje riziko hemodynamických poruch.

Včasná svalová mobilizace a trénink prokazatelně zlepšují dýchací funkce a okysličení tkání, snižují svalovou slabost a snižují riziko hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Aktivace pacienta podle protokolu „Fast - track“ začíná ihned po obnovení orientace ve vlastní osobnosti, prostoru a čase, obnovení schopnosti provádět aktivní pohyby těla a končetin za předpokladu, že je syndrom bolesti na úrovni 0-3 bodů na vizuální analogové stupnici a nejsou žádné známky respiračního selhání a krevního oběhu.

Závěr

Slibné počáteční výsledky získané pomocí programu Fast-tcrack akcelerované obnovy vyvolávají otázku, zda je potřeba změnit zavedený tradiční systém managementu pacientů s chirurgickou patologií za účelem zlepšení pooperačních výsledků. Program "Fast - track" chirurgie vyžaduje další studium každého ze stávajících prvků, jakož i vývoj a zavádění prvků nových do praxe.

Basnaev U. I., Michailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.