Co je rychlá trať. Program zrychleného zotavení - Fast-Track chirurgie. Regionální anestezie a krátkodobě působící analgetika

Exkluzivní služba, která umožňuje za přítomnosti zaměstnance letiště bez ztrácení času a pohodlné vyřízení všech formalit na letišti, jako jsou: registrace, speciální kontrola, pasová kontrola, nástup do letadla.

Při příjezduČekají vás na nástupním mostě, pasovou kontrolou vás odvedou do VIP místnosti, kde vám budou doručena zavazadla. Přijede k vám celník vyřídit papíry. Doprava bude hlášena.

Pokud je VIP služba rezervována za méně než 24 hodin, cena služby se zvyšuje o 25 %.

Poskytnutí rychlého přístupu ke všem letištním formalitám na letišti v Barceloně od 23:00 do 7:00, stejně jako o prázdninách, znamená zvýšení nákladů na službu o 25 %. neděle + 10 %. Platba v hotovosti nebo kartou.

Při odjezdu Tuto službu můžete také využít. Na místě schůzky se musíme domluvit předem.

Služba zahrnuje:

setkání na letišti,

rychlý průběh registrace, speciální kontroly a pasové kontroly,

Fast track je ideálním řešením pro cestující, kteří si váží svého času. Tato služba zahrnuje vyřízení všech formalit (přihlášení k letu, celní a pasová kontrola) ve zrychleném režimu a bez front v doprovodu zástupce letiště. Tato služba je velmi oblíbená u často cestujících a rodin s malými dětmi. Služba Fast track není v současné době dostupná na všech letištích. Tam, kde tato služba není poskytována, můžete využít zázemí VIP pokojů, což často znamená absolvovat všechny potřebné procedury na pokoji a přeskočit řadu.

Náklady na službu Fast track na letištích

• Pulkovo od 7500 rub.
• Zhukovsky od 6500 rublů.
• krocan
  • Antalya od 130 eur,
  • Istanbul od 165 eur,
• Paříž od 120 eur,
• Milán od 170 eur,
• Řím od 170 eur,
• Bangkok od 135 eur,
• Shanghai od 210 eur,

- to je jen několik měst, kde poskytujeme rychlé služby. Můžete si objednat VIP pokoj, který zahrnuje vyřízení formalit na pokoji bez fronty.

Co zahrnuje služba Fast track při odjezdu

Po přípravě k odjezdu na letiště cestující kontaktuje asistenta a dohodne se s ním na čase schůzky, která probíhá u odbavovacích přepážek. Po příletu na letiště se zaměstnanec setká s cestujícím a doprovází ho všemi nezbytnými formalitami (podle toho, zda cestující přiletí mezinárodním letem nebo vnitrostátním letem). Všechny procedury tak cestující absolvuje ve společenské místnosti, ale bez front a ve zrychleném režimu. Po absolvování všech bezpečnostních kontrol opustí asistent cestujícího v bezcelní zóně, případně jej na žádost hosta odveze k nástupní bráně.

Co zahrnuje služba Fast track při příjezdu?

Setkání přilétajícího cestujícího a zaměstnance letiště probíhá buď u výstupu z letadla, nebo před pasovou kontrolou. Společně pak procházejí pasovou kontrolou, vyhýbají se frontě a ve výsledku ve zrychleném režimu. Asistent také asistuje při získávání zavazadel cestujícího a doprovází hosta k východu z letiště.

Rychlá služba pro děti

Děti od 2 do 12 let jsou zpravidla obsluhovány s 50% slevou a děti do 2 let jsou obsluhovány zdarma.
Skupinové a rodinné tarify jsou oblíbené na mnoha mezinárodních letištích. 2 děti do 12 let lze počítat jako 1 dospělou osobu.

Výhody objednání služby Fast track od Travelmartu

Přes všechny výdobytky moderní medicíny zůstává procento pooperačních komplikací na dosti vysoké úrovni. Na základě četných studií lze konstatovat, že mnoho metod managementu pacientů v perioperačním období je neúčinných, např. hladovění před operací, prodloužená předoperační příprava střev, rutinní používání nazogastrických sond a drenáž pooperačních ran, prodloužený klid na lůžku.

Při hledání řešení problému snížení počtu pooperačních komplikací a urychlení rehabilitace pacientů v pooperačním období na konci 90. let XX. století navrhl dánský anesteziolog-resuscitátor profesor N. Kehlet multimodální program, jehož hlavním cílem bylo snížit stresovou reakci organismu na operaci.pacienti po plánované operaci.

Tento program se nazývá „Fast-Track Surgery“ (zrychlená chirurgie). Koncept „Fast - track“ pokrývá všechny fáze perioperační terapie: předoperační, intraoperační a pooperační. Rostoucí zájem o tento program se odráží v břišní chirurgii, onkologii, gynekologii, urologii a dalších chirurgických oborech.

• Předoperační informace o pacientovi.
• Vyhněte se mechanické přípravě střeva před operací.
• Odmítnutí předoperačního hladovění pacienta a použití speciálních sacharidových směsí 2 hodiny před operací.
• Odmítnutí premedikace.
• Prevence tromboembolických komplikací.
• Antibiotická profylaxe.
• Minimální operační přístup a minimálně invazivní chirurgie.
• Přiměřený objem infuze během operace.
• Regionální anestezie a krátkodobě působící analgetika.
• Vyhněte se běžné břišní drenáži.
• Intraoperační normotermie.
• Účinná úleva od bolesti v pooperačním období.
• Prevence nevolnosti a zvracení. Včasná enterální výživa.
• Včasná mobilizace. (Wind J., 2006).

Program "Fast - track" nemá jasné hranice a přesně definované body, jde o dynamicky se rozvíjející koncept. Při jeho vývoji hraje významnou roli používání nových technik, přístupů k léčbě, používání nových farmakologických prostředků a obnova arzenálu lékařské a diagnostické techniky.

V dnešní době dochází k aktivnímu vývoji nových komponent jako jsou technologie šetřící krev, cílená infuzní terapie, prevence kognitivních poruch v perioperačním období, které vyžadují další studium.

Předoperační období

Informace o pacientovi

V předoperačním stadiu s pacientem hovoří chirurg a anesteziolog-resuscitátor. Úkolem lékařů je vysvětlit pacientovi plán jeho léčby. Důležité je zaměřit se na roli samotného pacienta: vysvětlit význam časné aktivace po operaci, význam časné enterální výživy, dechová cvičení.

Je prokázáno, že podrobné informace o chirurgickém zákroku a vedení anestezie, popis toho, co se s nimi bude dít v perioperačním období, pomáhají snižovat strach a úzkost a zkracovat dobu hospitalizace.

V rámci programu „Fast – track“ hraje důležitou roli v léčbě pacienta anesteziolog – resuscitátor. Jejím hlavním úkolem je předoperační posouzení stavu pacienta, příprava pacienta na operaci, která spočívá v nápravě stávajících poruch spojených se základní a doprovodnou patologií.

Vyhýbejte se mechanické přípravě střev

Po mnoho let byla mechanická příprava před operací považována za rutinní zákrok. To bylo podloženo hypotézou, že očista střeva sníží bakteriální kontaminaci střeva, a to následně sníží počet pooperačních komplikací (absces, zánět pobřišnice, únik střevní anastomózy, infekce rány) při operacích spojených s otevřením střeva. lumen.

Na rozdíl od tradičního přesvědčení vede tento typ preparátu k dehydrataci, prodloužené pooperační paréze gastrointestinálního traktu. Preparace klystýrem nemá žádné výhody a zejména z hlediska nejednotnosti anastomóz ranných infekcí a dalších komplikací nutnost následné operace.

V metaanalýze z roku 2012, která zahrnovala 13 randomizovaných studií (5373 pacientů), mechanická příprava střeva nesnížila výskyt pooperačních komplikací, včetně úniku anastomózy, celkové infekce rány, extraabdominálních septických komplikací, reoperací a úmrtí.

Prokázala se také absence efektu mechanické preparace na snížení výskytu komplikací po cystektomii s využitím segmentů tenkého střeva pro derivaci moči. K dnešnímu dni řada evropských chirurgických asociací vyloučila mechanickou přípravu střev z doporučených postupů pro elektivní břišní operace.

Odmítnutí předoperačního hladovění pacienta

Po dlouhou dobu byl půst rutinní metodou přípravy pacienta na operaci. Základem byl teoretický předpoklad, že zdržení se příjmu potravy snižuje riziko vdechnutí žaludečního obsahu.

Tato hypotéza byla poprvé zpochybněna již v roce 1986. V roce 2003 MS Brady et al. publikoval metaanalýzu 22 randomizovaných studií předoperačního hladovění. Výsledky ukázaly, že vysazení jakýchkoliv tekutin 2 hodiny před operací nezvýšilo výskyt aspiračních komplikací u elektivní operace ve srovnání s pacienty, kteří hladověli od půlnoci do operace. Rozdíly nebyly ani v množství žaludečního obsahu a jeho pH.

Dosud je známo, že předoperační hladovění snižuje zásoby glykogenu a navozuje pooperační inzulínovou rezistenci. V časném pooperačním období dochází v reakci na chirurgickou agresi k výraznému uvolnění velkého množství stresových hormonů, jako je adrenalin, noradrenalin, kortizol, glukagon, katecholaminy a také velké množství zánětlivých mediátorů (cytokinů). V důsledku toho se snižuje účinek inzulínu a vzniká inzulínová rezistence.

Pomocí principů medicíny založené na důkazech bylo prokázáno, že předoperační hladovění snižuje zásoby glykogenu a vyvolává pooperační inzulínovou rezistenci. Díky tomu je opodstatněné užití 150 ml dextrózy (glukózy) 2 hodiny před operací, která zároveň pomáhá snižovat pocit hladu, žízně, nepohodlí, únavy a následně i stresové reakce. Sacharidová terapie navíc snížila ztráty dusíku v pooperačním období a zabránila rozvoji inzulinové rezistence.

Odmítnutí premedikace

Jednou z podmínek realizace programu „Fast - track“ chirurgie je odmítnutí premedikace se změnou intraoperačního schématu anestezie. Premedikace je účinná pro korekci psychoemotického stavu, ale neodpovídá konceptu „Fast-track“ operace, protože prodlužuje dobu probuzení pacienta po dokončení chirurgického zákroku.

Tradiční režim tlumení bolesti, včetně premedikace na bázi narkotického analgetika, může způsobit nadměrnou sedaci v pooperačním období, která je považována za významný faktor rozvoje pooperační kognitivní dysfunkce, která nepředvídatelně prodlužuje rehabilitační období chirurgických pacientů. Pro snížení celkové dávky narkotických analgetik jsou tyto léky vyloučeny z premedikace.

Prevence tromboembolických komplikací

V klinické praxi lékaře jakékoli odbornosti, zejména chirurgie, je mimořádně důležitá včasná diagnostika, léčba a samozřejmě prevence hluboké žilní trombózy (DVT) a PE.

Venózní tromboembolické komplikace (VTEC) je souhrnný termín, který spojuje trombózu safény a hluboké žilní trombózy a také plicní embolii (PE). Frekvence hluboké žilní trombózy a plicní embolie se v moderních podmínkách s přihlédnutím k přijatým preventivním opatřením pohybuje podle různých zdrojů od 0 do 6,4 %, zatímco ve velkých sériích tato frekvence nepřesahuje 1 %.

U pacientů s chirurgickým profilem je zdrojem PE ve více než 90 % případů trombóza v systému vena cava inferior. Jejich frekvence je v průměru 1 ku 1000. Více než 30 % případů plicní embolie a hluboké žilní trombózy přímo souvisí s obecnými chirurgickými výkony, u ortopedických operací je jejich frekvence již asi 50 %.

Je známo, že rozsáhlé chirurgické zákroky, jako každý jiný typ traumatu, zahrnují mechanismus systémové zánětlivé reakce, která spočívá v produkci a uvolňování velkého množství biologicky aktivních látek do krve. Cytokinová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje jejich adhezi k vaskulárnímu endotelu. Silné oxidanty vylučované aktivovanými leukocyty způsobují smrt endoteliálních buněk s následnou expozicí subendoteliální vrstvy.

Vznik trombu je navíc usnadněn uvolňováním tkáňového tromboplastinu do krevního řečiště přímo při excizi tkáně, což výrazně aktivuje koagulační systém, a prodlouženou imobilizací pacientů v pooperačním období, což podporuje stázu krve v žilním řečišti.

Prevence tromboembolických komplikací u pacientů se zvýšeným rizikem trombózy je v chirurgické praxi široce využívána a zahrnuje elastickou kompresi dolních končetin a použití nízkomolekulárních heparinů. Četné studie prokázaly účinnost farmakologické prevence VTEC pomocí nefrakcionovaného (UFH) a nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Ve studii zahrnující 4195 pacientů operovaných na tlusté střevo a konečník bylo prokázáno, že farmakologická profylaxe snižuje výskyt VTEC z 1,8 % na 1,1 % a také celkovou mortalitu na kolorektální karcinom.

Antibiotická profylaxe

Jedním z nejdůležitějších kritérií pro včasnou rehabilitaci pacientů je samozřejmě absence septických komplikací v pooperačním období. Podle ruské multicentrické studie ERGINI představuje infekce v místě chirurgického zákroku (SSI) asi 15 % všech nozokomiálních infekcí, které se vyvinou v urgentních nemocnicích v Ruské federaci.

Infekce operačního místa mají velký vliv na délku hospitalizace pacientů, kdy se při jejich vzniku výrazně prodlužuje pobyt pacienta v nemocnici až na 16,7 dne a zvyšují se náklady na hospitalizaci.

Mikrobiální kontaminace operační rány je nevyhnutelná i při ideálním dodržování pravidel asepse a antisepse. Ke konci operace jsou v 80-90 % případů rány osety různou mikroflórou, nejčastěji Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. a Escherichia coli..

Ve studiích, ve kterých byl studován kvantitativní obsah mikroorganismů ve tkáních v operační oblasti, se ukázalo, že při kontaminaci přesahující 105 mikroorganismů na 1 g tkáně se riziko RI výrazně zvyšuje. Kromě toho jsou důležité vlastnosti mikroorganismů: jejich schopnost způsobovat invazi, produkovat toxiny (typické pro gramnegativní mikroorganismy), uchycovat se a přežívat v hostitelských tkáních (typické pro grampozitivní mikroorganismy).

Aby se zabránilo hnisavým komplikacím v pooperačním období, používají se antibakteriální léky. Mnoho studií prokázalo, že krátká profylaxe, která začíná krátce před kožní incizí, je stejně účinná jako dlouhá léčba (24 hodin a více). Spektrum účinku předepsaných antibiotik by mělo zahrnovat aerobní a anaerobní bakterie.

Studie o účinnosti různých typů kožních ošetření prokázaly, že celkový výskyt pooperačních infekcí ran byl o 40 % nižší ve skupině, kde byl použit koncentrovaný alkoholový roztok chlorhexidinu, než ve skupině, kde byl použit jodovaný povidon. Při použití diatermie v přítomnosti alkoholových roztoků k ošetření pokožky však existuje riziko poranění a tepelných popálenin.

Intraoperační období

Regionální anestezie a krátkodobě působící analgetika

Vyvážená anestezie / analgezie je ústředním prvkem programu urychleného zotavení pacienta po operaci. Dodnes je již známo, že potřeba použití dlouhodobě působících anestetik je poněkud přeceňována a je provázena zpožděním rekonvalescence v důsledku nedostatečného příjmu tekutin a pozdní aktivace pacienta v pooperačním období.

Zavedení rychle a krátkodobě působících těkavých (sevofluran) a intravenózních (propofol) anestetik, opioidů (remifentanil) a myorelaxancií do klinické praxe umožnilo rozšířit indikace ambulantních operací, zkrátit rekonvalescenci a snížit potřebu dlouhodobé sledování. Přednost mají krátkodobě působící léky – propofol, midazolam a remifentanil – díky nimž je anestezie lépe zvládnutelná a zkracují dobu rekonvalescence po anestezii.

Použití regionální epidurální a spinální (spinální) anestezie je doprovázeno zlepšením funkce plic, snížením zátěže kardiovaskulárního systému, menšími parézami střev a lepší analgezií.

Záměrné použití regionální anestezie umožňuje nejen účinně blokovat bolestivé impulsy, ale do určité míry i vyrovnávat patofyziologické změny způsobené operací. Bylo také prokázáno, že snižuje riziko a četnost tromboembolických, respiračních komplikací, infarktu myokardu, selhání ledvin, ale i nutnost krevní transfuze a výskyt infekčních komplikací.

Bylo prokázáno, že pooperační ileus je úzce spojen s bolestí, aktivací sympatického nervového systému způsobenou chirurgickou expozicí, blokádou aferentních signálů bolesti a eferentních sympatických reflexních oblouků, intra- a pooperační epidurální anestezie minimalizuje účinek chirurgické stresové reakce na střevní funkce, urychluje obnovení peristaltiky, čímž zajišťuje brzký průchod plynatosti a stolice.

V břišní chirurgii blokáda nociceptivních podnětů a eferentních sympatických odpovědí minimalizuje vliv operační agrese na střeva, což pomáhá urychlit obnovení peristaltiky. Katétr umístěný před operací lze použít pro prodlouženou epidurální analgezii s nepřetržitým podáváním léků pomocí speciální pumpy.

Bylo prokázáno, že epidurální anestezie snižuje potřebu pooperačního užívání opiátů, což může následně ovlivnit výskyt pooperační nevolnosti a zvracení. Epidurální anestezie umožňuje segmentální anestezii (např. pouze střední hrudní segmenty) a je optimální metodou pooperační analgezie (s epidurálním katétrem). Takovou anestezii lze provádět v pooperačním období několik dní (v průměru tři dny).

Ve studii VM Muehlinga a kol. ve skupině pacientů, u kterých byla použita epidurální analgezie jako jedna ze součástí „Fast - track“ protokolu pro plicní resekci, došlo ke snížení výskytu plicních komplikací z 35 na 6,6 %. Navíc s vysokým stupněm důkazů byla prokázána výhoda epidurální analgezie ve srovnání s opioidní analgezií v pooperačním období s otevřenými chirurgickými zákroky ve vztahu ke korekci bolesti, prodloužená epidurální analgezie lépe redukovala bolest po 6, 24 a 72 hodinách než pacient -kontrolovaná opioidní analgezie (průměrný rozdíl (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) a 0,63, 95% CI (0,24-1,01), v tomto pořadí, což snižuje výskyt pooperační nevolnosti a zvracení, stejně jako pneumonie (OR) 0,54, 95% CI (0,43-0,68) bez ohledu na úroveň zavedení epidurálního katétru).

V dnešní době opět ožívá zájem o inhalační anestezii (IA), která je dlouhodobě nejrozšířenější ve světě. Sevofluran byl prvním lékem na AI registrovaným v Ruské federaci. S používáním tohoto anestetika u nás byly nashromážděny značné zkušenosti a bylo publikováno velké množství prací. Mezi uznávané výhody moderní AI patří dobrá ovladatelnost a bezpečnost, rychlý nástup účinku a ukončení účinku anestetika a přesnost dávkování na základě minimální alveolární koncentrace (MAC). Hloubka anestézie se mění otočením knoflíku odpařovače na anesteziologickém přístroji a MAC slouží jako reprodukovatelná reference hloubky.

Perspektivní metodou je také katetrizace operační rány se zavedením roztoku lokálních anestetik pro tlumení pooperační bolesti, která umožňuje převoz pacientů na specializovaná pracoviště. Přítomnost katétru v epidurálním prostoru nebo pooperační ráně však omezuje pohyblivost a zpomaluje rehabilitaci pacienta, což má negativní dopad na načasování Fast-Track doprovodu chirurgických pacientů.

Minimální chirurgický přístup a minimálně invazivní chirurgie

V procesu rehabilitace pacientů v pooperačním období hraje samozřejmě důležitou roli objem operace. Velmi důležitý je ale také výběr online přístupu. Ukázalo se, že bolest a plicní dysfunkce jsou méně časté, pokud se místo dlouhé vertikální laparotomické incize používají příčné nebo šikmé řezy, pravděpodobně kvůli menšímu počtu dermatomů.

Dnes jsme svědky rozkvětu éry endoskopické chirurgie. Minimálně invazivní chirurgie se vyznačuje nižší závažností bolestivého syndromu, relativně nízkým rizikem komplikací a kratší hospitalizací. K dnešnímu dni existují spolehlivé údaje o možnosti provádění laparoskopických operací u onemocnění, která jsou nejčastější příčinou zánětu pobřišnice: akutní apendicitida, akutní destruktivní cholecystitida, pankreatická nekróza, perforované žaludeční vředy a DNA.

Také menší poškození pobřišnice při laparoskopii snižuje počet adhezivních pooperačních komplikací a minimální operační trauma přispívá k časné obnově všech tělesných funkcí, zejména motility tenkého střeva. Kdežto laparotomie je zase spíše traumatickým zásahem a může naopak zhoršit stresové poruchy, ztrátu bílkovin a elektrolytů, potlačit imunitní obranné mechanismy v pooperačním období a způsobit řadu závažných komplikací.

Použití laparoskopického přístupu však i přes minimální traumatizaci přední stěny břišní nezbavuje pacienty pooperačních bolestí. Příčinou bolesti v pooperačním období při laparoskopických operacích je podráždění pobřišnice kyselinou uhličitou vznikající při hydrataci oxidu uhličitého používaného v karboxyperitoneu.

U pacientů operovaných bez insuflace plynů izopneumatickým režimem s laparoliftingem se pooperační bolesti prakticky neprojevují, případně jsou mírné. Podle L. Lindgrena a spol. si pouze 8 % pacientů operovaných v režimu bezplynové laparoskopie stěžovalo na pooperační bolesti ramene – ve srovnání se 46 % operovaných pomocí pneumoperitonea.

Bolest způsobená laparoskopickou operací je však méně závažná než bolest způsobená laparotomií. Randomizované studie prokázaly účinnost laparoskopické operace oproti otevřenému přístupu při použití protokolů zrychlené rehabilitace.

Přiměřený objem infuze během operace

Hlavním cílem intraoperační tekutinové terapie je udržení normálního tepového objemu a hemodynamiky k zajištění normální perfuze tkání a orgánů. Základem tohoto přístupu je aktivní fluidoterapie, stejně jako časné nasazení sympatomimetik a presorických aminů.

Nekontrolovaná infuzní terapie v intraoperačním stadiu může vést k hyper- a hypovolémii. Je také známo, že nekontrolované použití presorických aminů v důsledku vazokonstrikce může vést k selhání anastomóz při břišní chirurgii. Množství potřebné infuze nelze předem stanovit jako fixní objem roztoků, musí být individuální pro každého pacienta.

Hypervolémie způsobená absolutní nebo relativní redundancí volemické zátěže přispívá ke zvýšení kapilární permeability a rozvoji tkáňového edému, který může sloužit jako základ pro začarovaný kruh kapilárního prosakování. Bylo prokázáno, že hypervolémie může vést k iatrogennímu edému.

V podmínkách hypovolemie se také zvyšuje riziko různých komplikací v pooperačním období. Střevní sliznice se neustále regeneruje, má vysoký stupeň metabolické aktivity, a proto je extrémně náchylná k ischemii. Samotné chirurgické trauma navíc spouští kaskádu patofyziologických reakcí, které následně vedou ke zvýšení kapilární permeability a způsobují uvolňování kapalných krevních částic mimo cévní řečiště. Nerovnováha ve prospěch krystaloidních roztoků a jejich použití v objemu 5 ml / kg zdvojnásobuje edém.

V tomto ohledu získává na popularitě koncept cílené terapie (CNT), který umožňuje individualizovat podávání roztoků a vazoaktivních léků na základě algoritmů pro hodnocení různých hemodynamických proměnných. Bylo zjištěno, že CNT umožňuje optimalizovat stav intravaskulárního sektoru, a tím udržovat tkáňovou perfuzi a oxygenaci na správné úrovni, což přispívá ke zlepšení výsledků po velkých chirurgických zákrocích.

Intraoperační normotermie

Soulad s intraoperační normotermií jako jeden z prvků programu „Fast - track“ je navržen tak, aby pomohl předcházet řadě komplikací v časném pooperačním období. Pokles teploty o 1–2 °C během operace může vést k periferní vazokonstrikci a snížení dodávky kyslíku do tkání.

Rozvoj intraoperační hypotermie s sebou nese řadu patologických reakcí, jejichž výsledkem je zhoršení hemostázy se zvýšením intra- a pooperačních krevních ztrát, zvýšený pooperační třes se zvýšenou spotřebou kyslíku a zvýšené riziko ischemie myokardu.

Snížení teploty má negativní vliv zejména na systém srážení krve (zvýšená viskozita krve, prodloužení doby srážení krve, trombocytopenie), imunitní systém (imunosuprese spojená s poruchou fagocytózy, aktivace komplementového systému, tvorba cytokinů a protilátek ), kardiovaskulární systém (snížení srdečního výdeje, vazodilatace, zvýšené uvolňování katecholaminů). Je prokázáno, že zajištění normotermie a prevence třesu vede ke snížení počtu kardiovaskulárních a infekčních komplikací, zvýšení hemodiluční tolerance a rychlejší rekonvalescenci po celkové anestezii. Zahřívání pacientů před operací má také pozitivní vliv na udržení teploty.

Pooperační období

Účinná úleva od bolesti

Klíčovým prvkem konceptu zrychlené rekonvalescence je adekvátní úleva od pooperační bolesti. Právě bolest je hlavním dráždivým prvkem chirurgické léčby. Optimální analgetický režim po velkém chirurgickém výkonu by měl poskytovat dostatečnou míru úlevy od bolesti, podporovat časnou mobilizaci, aktivnější obnovu funkce střev a výživy a nezpůsobovat komplikace.

Právě bolest působí jako hlavní subjektivní faktor zpomalující proces urychlené rehabilitace pacientů. Pocity pooperační bolesti samy o sobě představují pouze viditelnou část ledovce a jsou hlavní příčinou rozvoje patologického komplexu pooperačních příznaků.

Pooperační bolest způsobuje nejen psychoemoční dyskomfort pacienta, ale také stimuluje činnost sympatoadrenálního systému, který za určitých podmínek negativně ovlivňuje životně důležité orgánové funkce, spouští mechanismy vzniku syndromu chronické pooperační bolesti. Bylo zjištěno, že průběh pooperačního období a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby jsou dány kvalitou anestezie.

Poměrně často se pro zmírnění bolesti v časném pooperačním období používají narkotická analgetika. Jejich účinná analgetická dávka se však často blíží dávce, při které se rozvíjí respirační deprese, sedace, paréza gastrointestinálního traktu a dysfunkce močového a žlučového traktu. Opioidy mají také výrazný emetogenní účinek, zvyšují frekvenci epizod nauzey a zvracení v pooperačním období, přičemž závažnost emetogenního účinku je přímo úměrná podané dávce. To negativně ovlivňuje stav pacientů v pooperačním období, komplikuje jejich aktivaci, přispívá k rozvoji respiračních a tromboembolických komplikací.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou jedním z nejslibnějších a nejúčinnějších patogenetických činidel pro blokování periferních receptorů bolesti (nociceptory). Dnes již klasické schéma analgezie v pooperačním období v rámci programu „Fast-track“ zahrnuje kombinaci opioidů, NSAID a paracetamolu. Zařazení NSAID do multimodálních režimů úlevy od bolesti je rozumné a účinné, zejména z hlediska prevence následného účinku opioidů.

Mechanismus účinku NSAID je spojen s inhibicí cyklooxygenázy (COX) 1 a 2, supresí syntézy prostaglandinů, v důsledku čehož jsou zaznamenány výrazné analgetické, antipyretické a protizánětlivé účinky. Spolu s centrálním analgetickým účinkem NSAID je zaznamenáno i jejich periferní působení spojené s antiexudativním účinkem, který vede ke snížení akumulace mediátorů bolesti a snížení mechanického tlaku na receptory bolesti v tkáních.

Využití finančních prostředků této skupiny umožňuje snížit frekvenci pooperační nevolnosti a zvracení, snížit stupeň sedace, zajistit včasnou mobilizaci a enterální výživu.

Prevence nevolnosti a zvracení

Problém pooperační nevolnosti a zvracení se vyskytuje u 25-35 % všech chirurgických pacientů a je hlavní příčinou nespokojenosti pacientů s léčbou, navíc se kvůli této komplikaci často opožďuje propuštění z nemocnice.

Prevence nevolnosti a zvracení dosud spočívá ve jmenování GCS, antiemetik, agonistů serotoninu a v odmítnutí narkotických analgetik v pooperačním období. Zavedení dexamethasonu v dávce 4-8 mg do premedikačního režimu a použití ondansetronu v dávce 4-8 mg v konečné fázi anestezie může snížit výskyt této nepříjemné a nebezpečné komplikace.

Bylo prokázáno, že epidurální anestezie a příčná abdominální blokáda snižují potřebu pooperačního užívání opiátů, což může následně ovlivnit výskyt PONV. Kromě zlepšení pohody přispívá účinná prevence nevolnosti a zvracení k časnému nástupu enterální výživy a obnově střevní peristaltiky.

Včasná enterální výživa

Tradičně zavedení pacientů v pooperačním období zajišťuje absenci enterální výživy, intravenózní infuze po dobu 4-5 dnů. Četné studie prokázaly, že právě náhradní parenterální výživa je doprovázena nárůstem septických komplikací.

U těžce nemocných pacientů v pooperačním období často vznikají stavy, v jejichž důsledku dochází k centralizaci krevního oběhu. V důsledku toho je narušena adekvátní perfuze a oxygenace gastrointestinálního traktu. To vede k poškození buněk střevního epitelu s porušením bariérové ​​funkce. Degenerativní změny ve střevní stěně nastávají po několika dnech klidu a progredují i ​​přes zajištění adekvátní parenterální výživy v plném rozsahu.

Poruchy se zhoršují, pokud živiny chybí po dlouhou dobu v lumen gastrointestinálního traktu, protože slizniční buňky přijímají výživu převážně přímo z tráveniny. Bylo prokázáno, že úplný funkční klid střeva vede k atrofii jeho sliznice.

Střevní sliznice slouží také jako ochranná bariéra, která izoluje patogenní mikroorganismy ve své dutině od cirkulující krve. Pokud je tato bariéra zničena, mohou patogenní mikroorganismy napadnout sliznici a získat přístup do cév. Tento proces se nazývá translokace. Posledně jmenovaná, možná nejdůležitější příčina latentní sepse u těžce nemocných pacientů, je považována za první krok k syndromu multiorgánového selhání.

Vyvážený a správně zvolený EP zase pomáhá snižovat závažnost stresové reakce organismu a hyperkatabolismu, k rychlejší obnově základních funkcí střeva. Včasné zavedení živin do střeva pomáhá udržovat funkční a strukturální integritu střevního epitelu, syntézu IgA lymfoidní tkání a snižuje bakteriální translokaci; snižuje se počet infekčních komplikací.

Existují také důkazy, že přímý vstup živin do lumen střeva vede ke zvýšení metabolických procesů a zlepšení krevního oběhu, což má za následek rychlejší obnovení funkčního stavu střevní stěny, normalizaci metabolismu bílkovin a zvýšení imunity. .

Včasná enterální výživa může zkrátit dobu zotavení střevních funkcí, omezit objem nitrožilní infuze, což vede i ke snížení rizika pooperačních komplikací.

Včasná mobilizace

V neposlední řadě je včasná mobilizace součástí programu zrychlené obnovy. Dlouhodobý pobyt na lůžku kromě subjektivních problémů vnímání léčebného procesu a poklesu pohody zvyšuje frekvenci tromboembolických komplikací, respiračních poruch, snižuje svalovou sílu a zvyšuje riziko hemodynamických poruch.

Včasná svalová mobilizace a trénink prokazatelně zlepšují dýchací funkce a okysličení tkání, snižují svalovou slabost a snižují riziko hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Aktivace pacienta podle protokolu „Fast - track“ začíná ihned po obnovení orientace ve vlastní osobnosti, prostoru a čase, obnovení schopnosti provádět aktivní pohyby těla a končetin, za předpokladu, že syndrom bolesti je na úrovni 0-3 body na vizuální analogové škále a nejsou žádné známky dechové tísně a krevního oběhu.

Závěr

Slibné počáteční výsledky získané pomocí programu Fast-tcrack urychlené rekonvalescence vyvolávají otázku nutnosti změny zaběhnutého tradičního systému managementu pacientů s chirurgickou patologií za účelem zlepšení pooperačních výsledků. Operační program „Fast - track“ vyžaduje další studium každého z dostupných prvků a také vývoj a zavádění nových prvků do praxe.

Basnaev U. I., Michailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Není žádným tajemstvím, že MikroTik vyrábí routery Software-Baser a CPU přebírá většinu zpracování provozu. Tento přístup má tu výhodu, že je můžete naprogramovat téměř jakoukoli funkcionalitu a udržovat relativně jednotný systém pro všechna zařízení. Rychlostí ale budou vždy zaostávat za routery se specializovanými čipy.

Programové zpracování paketů má několik nevýhod:

1. Nedostatečná rychlost drátu - procesor (zejména jedno jádro) nemůže běžet rychleji než specializované čipy.
2. Zámky. Při opravdu velkých objemech provozu (například DoS / DDoS) se možná nebudete moci připojit k routeru ani přes rozhraní konzoly, protože veškerý čas procesoru zabere zpracování provozu.
3. Složitost škálování. Nemůžete přidat modul, který zvyšuje rychlost zpracování paketů v hardwaru.

Vývojáři přecházejí na různá hardwarová a softwarová řešení, aby situaci zlepšili:

1. Přepínací čip na levných modelech umožňuje zpracovávat provoz na vrstvě 2 a obcházet CPU.
2. SoC s dobrým síťovým čipem (linka CCR).
3. Použití hardwarového šifrování
4. Budou probrány různé technologie, které snižují počet softwarových zpracování pro balíčky (FastPath a FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je základní dopravní cesta přes interní subsystémy MikroTiku, může být značně různorodá a čím delší cesta, tím vyšší zatížení CPU a tím větší pokles rychlosti.

FastPath - algoritmy, které umožňují přenos provozu, aniž by procházel dostatečně velkými bloky zpracování.

Smluvní podmínky a podpora na zařízeních

Většina moderních routerů a desek MikroTik podporuje FastPath, ale wiki má podrobný seznam:

A samostatný seznam pro neethernetová rozhraní:

Aby FastPath fungovala správně, je vyžadována podpora ze strany příchozího i odchozího rozhraní. Na rozhraních by měly být povoleny pouze hardwarové fronty.

V neposlední řadě FastPath opravdu nemá rád fragmentovaný provoz. Pokud je balíček fragmentovaný, určitě se zasekne na CPU.

FastPath a Bridge

Bridge je softwarové rozhraní používané k vytvoření komunikace vrstvy 2 mezi více hardwarovými (nebo softwarovými) rozhraními. Pokud zkombinujete 4 ethernetová rozhraní v mostě na routeru (a povolíte hw = ano) a jedno bezdrátové, pak provoz mezi ethernetovými rozhraními obejde softwarové rozhraní a provoz mezi ethernetem a bezdrátovou sítí bude využívat softwarový most. Na routerech s několika čipy (například RB2011) bude provoz mezi rozhraními z různých čipů využívat schopnosti softwarového mostu (někdy se pro snížení zátěže rozhraní jednoduše propojí propojovacím kabelem a obecně to funguje).

FatsPath - odkazuje pouze na provoz přicházející přes CPU (softwarový most), obvykle se jedná o provoz mezi rozhraními z různých čipů, nebo je vypnuta volba hw = yes.

Na Packet Flow vypadá provoz procházející mostem takto:

A podrobněji:

Je zahrnuto v nastavení mostu (nastavení je stejné pro všechna rozhraní mostu) -> ->, tam vidíte i čítače.

Aby FastPath fungoval v Bridge, musí být splněny následující podmínky:

1. Na rozhraních mostu není žádná konfigurace vlan (myslím, že to není relevantní pro řadu CRS, kde je vlan konfigurována na úrovni hardwaru, ale mohu se mýlit)
2. V / interface bridge filter a / interface bridge nat nejsou žádná pravidla, jedná se o stejné bloky z druhého schématu, kterými prochází rámec.
3. IP firewall není povolen (use-ip-firwall = ne). Dobrá funkce pro zachycování provozu a ladění sítě, ale jen zřídka se zapíná průběžně.
4. Nepoužívejte síť a metarouter
5. Na rozhraní neběží: sniffer, pochodeň a generátor provozu.

FastPath a tunel

Dvěma slovy: tunelové rozhraní je zapouzdření některých paketů do užitečného zatížení jiných paketů. Pokud půjdete po PacketFlow, pak červené čáry označují původní paket, modrá - původní paket zapouzdřený v paketu tunelového protokolu (například ipip nebo gre; eoip dostane (a pochází) z rozhodnutí o přemostění; s tunelovým ipsec to je stále zajímavější, ale nesouvisí s fastpath).

Provoz tunelu ve FastPath nebude viditelný v: firewallu, frontách, hotspotu, vrf, ip účtování. Některé z paketů však budou i nadále přenášeny přes SlowPath, což je třeba vzít v úvahu při konfiguraci brány firewall.

Aby FastPath fungoval na tunelových rozhraních, musí být splněny následující podmínky:

1. Nepoužívejte šifrování ipsec
2. Vyhněte se fragmentaci balíčků (správně nakonfigurujte mtu)
3. Povolit allow-fast-path = yes na rozhraní tunelu

FastPath a Layer3

Vrstva3 je přenos paketů mezi podsítěmi, router sestaví směrovací tabulky a na jejich základě paket předá dalšímu skoku.

Na Packet Flow vypadá tranzitní provoz síťové vrstvy takto:

jít hlouběji

a ještě hlouběji

Aby FastPath fungoval na Layer3, musí být splněny následující podmínky:

1. Nepřidávejte pravidla do firewallu (vůbec ne, dokonce ani nat).
2. Nepřidávejte položky do seznamů adres.
3. Nekonfigurujte jednoduché fronty a strom front pro nadřazené = globální nebo rozhraní, na kterých plánujete získat funkční FastPath.
4. Zakázat sledování připojení. Možnost auto byla zavedena právě proto, aby FastPath fungovala bez pravidel ve firewallu.
5. Nepoužívejte / ip účetnictví.
6. Nepoužívejte / ip route vrf.
7. Nekonfigurujte / ip hotspot.
8. Nepřidávejte zásady ipsec.
9. Route Cache musí být povolena.
10. Běžící sniffer, baterka a generátor provozu narušují FastPath.

Je to obsaženo v nastavení ip: ->, tam vidíte i počítadla úspěšně zpracovaných paketů.

Screenshot z domácího routeru. Mám poměrně nabitý firewall, několik stále zapnutých připojení L2TP / IPSec a fronty. O FastPath byste možná ani nesnili.

Rychlá dráha

Technologie IP značení paketů pro rychlý průchod Packet Flow.

Aby FastTrack fungoval, musí být splněny následující podmínky:

1. Route Cache a FastPath musí být povoleny a aktivní.
2. Správná konfigurace dopravního značení.
3. Funguje pouze pro provoz UDP a TCP.
4. Nepoužívejte mesh a metarouter.
5. Aktivně nepoužívejte: / tool mac-scan a / tool ip-scan.
6. Běžící čichač, svítilna a dopravní generátor narušují FastTrack.

Provoz označený jako fasttrack nebude zpracován v:

1. Filtr brány firewall (ačkoli je to kontroverzní, v příkladu vám ukážu proč);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Fronty s rodičem = globální;
5. Hotspot;

Pokud něco ruší rychlý paket, bude přenášen jako všechny zbývající pakety po pomalé cestě.

Aktivuje se přidáním pravidla (viz níže) do brány firewall. FastTrack označí pouze pakety z navázaného připojení (můžete označit i nové, ale pak budou problémy s NAT). Tabulka filtrů se používá od r při označování fasttracku v preroutingu budou opět problémy s NATem.

Syntetický test

A (pro poslední test), co bylo nakonfigurováno a jak to fungovalo:
Pravidla filtrování pokračovala ve zpracovávání provozu (pokud zakážete povolení zavedeného, ​​související provoz klesl), v postroutingu + mangle byly zachyceny pakety, které se nedostaly do FastTrack.

V nástroji Connection Tracker můžete sledovat spojení FastTrack podle stejnojmenného příznaku.

V Counters -> můžete vidět, že FastTrack je aktivní a běží, ale FastPath ne.

Místo závěru

Mám to použít nebo ne?

• FastPath for Bridge – Rozhodně ano. Alespoň snižuje zátěž CPU.
• FastPath pro tunely – Ne. Funguje slabě, vypne se, pokud je přítomno šifrování.
• FastPath for Layer3 - Pravděpodobně většina schopností routeru je ztracena. Ve velkém, před divokým internetem uzavřeným, může mít síť svůj (malý) přínos.
• FastPath pro MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Povoleno automaticky, pokud je to možné. Neexistuje žádná samostatná možnost ovládání.
• FastTrack – Pro domácí a SOHO konfigurace nebudou stačit žádné fronty a paranoidní firewally. Syntetické testy s jedním klientem vypadají dobře, v praxi je potřeba velmi bedlivě sledovat provoz, který unikl za FastTrack, a hledat příčinu.