Što je brza staza. Program ubrzanog oporavka - Fast-Track kirurgija. Regionalna anestezija i kratkodjelujući analgetici

Ekskluzivna usluga koja omogućuje, u prisustvu djelatnika zračne luke, bez gubljenja vremena i udobno proći sve formalnosti u zračnoj luci, kao što su: registracija, posebna kontrola, kontrola putovnica, ukrcaj u zrakoplov.

Po dolasku Dočekati ćemo vas na mostu za ukrcaj, odvesti kroz kontrolu putovnica u VIP sobu, gdje će vam biti dostavljena prtljaga. Doći će vam carinik da popuni papire. Prijevoz će biti prijavljen.

Ako se VIP usluga rezervira za manje od 24 sata, cijena usluge se povećava za 25%.

Omogućavanje brzog pristupa svim formalnostima u zračnoj luci u zračnoj luci Barcelona od 23.00 do 7.00 sati, kao i praznicima, podrazumijeva povećanje cijene usluge za 25%. Nedjelja + 10%. Plaćanje gotovinom ili karticom.

Na polasku Također možete koristiti ovu uslugu. Moramo unaprijed dogovoriti mjesto sastanka.

Usluga uključuje:

sastanak u zračnoj luci,

brzi prolazak registracije, posebne kontrole i kontrole putovnica,

Fast track je idealno rješenje za putnike koji cijene svoje vrijeme. Ova usluga podrazumijeva prolazak svih formalnosti (prijava na let, carinska i kontrola putovnica) ubrzano i bez redova u pratnji predstavnika zračne luke. Ova je usluga vrlo popularna među čestim putnicima i obiteljima s malom djecom. Fast track usluga trenutno nije dostupna u svim zračnim lukama. Tamo gdje ova usluga nije omogućena, možete koristiti sadržaje VIP soba, što često znači proći sve potrebne procedure u sobi i preskočiti red.

Cijena usluge Fast track u zračnim lukama

• Pulkovo od 7500 rub.
• Žukovskog od 6500 rubalja.
• purica
  • Antalya od 130 eura,
  • Istanbul od 165 eura,
• Pariz od 120 eura,
• Milano od 170 eura,
• Rim od 170 eura,
• Bangkok od 135 eura,
• Šangaj od 210 eura,

- ovo je samo nekoliko gradova u kojima pružamo brzu uslugu. Možete naručiti VIP sobu, što uključuje prolazak kroz formalnosti u sobi bez čekanja u redu.

Što uključuje usluga Fast track pri odlasku

Nakon pripreme za polazak u zračnu luku, putnik kontaktira asistenta i dogovara se s njim o vremenu sastanka koji se odvija na šalterima za prijavu. Dolaskom u zračnu luku djelatnik upoznaje putnika i prati ga kroz sve potrebne formalnosti (ovisno o tome dolazi li putnik međunarodnim ili domaćim letom). Tako putnik prolazi sve procedure u zajedničkoj sobi, ali bez redova i ubrzano. Nakon prolaska svih sigurnosnih provjera, pomoćnik ostavlja putnika u bescarinskoj zoni, ili ga na zahtjev gosta vodi do izlaza za ukrcaj.

Što uključuje usluga Fast track po dolasku?

Sastanak putnika koji dolazi i djelatnika zračne luke održava se ili na izlazu iz zrakoplova, ili prije kontrole putovnica. Zatim, zajedno, prolaze kroz kontrolu putovnica, izbjegavajući red i, kao rezultat, u ubrzanom načinu rada. Asistent također pomaže pri preuzimanju prtljage putnika i prati gosta do izlaza iz zračne luke.

Brza usluga za djecu

Djeca od 2 do 12 godina u pravilu se poslužuju s 50% popusta, a djeca do 2 godine besplatno.
Grupne i obiteljske karte popularne su u mnogim međunarodnim zračnim lukama. 2 djece do 12 godina može se računati kao 1 odrasla osoba.

Prednosti naručivanja usluge Fast track od Travelmarta

Unatoč svim dostignućima moderne medicine, postotak postoperativnih komplikacija ostaje na prilično visokoj razini. Na temelju brojnih istraživanja može se zaključiti da su mnoge metode vođenja bolesnika u perioperativnom razdoblju neučinkovite, primjerice, gladovanje prije operacije, produljena predoperativna priprema crijeva, rutinska uporaba nazogastričnih sonda i drenaža postoperativnih rana, dugotrajno mirovanje u krevetu.

U potrazi za rješenjem problema smanjenja broja postoperativnih komplikacija i ubrzanja rehabilitacije bolesnika u postoperativnom razdoblju krajem 90-ih godina XX. stoljeća, danski anesteziolog-reanimator profesor N. Kehlet predložio je multimodalni program, čiji je glavni cilj bio smanjiti stresni odgovor organizma na operaciju.pacijenata nakon planirane operacije.

Ovaj program se zove "Fast-Track Surgery" (brza staza u kirurgiji). Koncept "Fast - track" obuhvaća sve faze perioperativne terapije: prijeoperativnu, intraoperativnu i postoperativnu. Sve veći interes za ovaj program očituje se u abdominalnoj kirurgiji, onkologiji, ginekologiji, urologiji i drugim kirurškim disciplinama.

• Prijeoperativne informacije o pacijentu.
• Izbjegavanje mehaničke pripreme crijeva prije operacije.
• Odbijanje predoperativnog gladovanja pacijenta i korištenje posebnih smjesa ugljikohidrata 2 sata prije operacije.
• Odbijanje premedikacije.
• Prevencija tromboembolijskih komplikacija.
• Antibiotska profilaksa.
• Minimalni operativni pristup i minimalno invazivna kirurgija.
• Odgovarajući volumen infuzije tijekom operacije.
• Regionalna anestezija i kratkodjelujući analgetici.
• Izbjegavanje rutinske drenaže abdomena.
• Intraoperativna normotermija.
• Učinkovito ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju.
• Prevencija mučnine i povraćanja. Rana enteralna prehrana.
• Rana mobilizacija. (Vjetar J., 2006.).

Program "Fast - track" nema jasne granice i strogo definirane točke, to je koncept koji se dinamički razvija. U njegovom razvoju važnu ulogu ima primjena novih tehnika, pristupa liječenju, primjena novih farmakoloških sredstava te obnova arsenala medicinske i dijagnostičke opreme.

Danas se aktivno razvijaju nove komponente kao što su tehnologije za uštedu krvi, ciljana infuzijska terapija, prevencija kognitivnih poremećaja u perioperativnom razdoblju, koje zahtijevaju dodatna istraživanja.

Prijeoperativno razdoblje

Informacije o pacijentu

U preoperativnoj fazi s pacijentom razgovaraju kirurg i anesteziolog-reanimator. Zadatak liječnika je objasniti pacijentu plan njegova liječenja. Važno je usredotočiti se na ulogu samog bolesnika: objasniti važnost rane aktivacije nakon operacije, važnost rane enteralne prehrane, vježbe disanja.

Dokazano je da detaljne informacije o kirurškom zahvatu i anesteziji, opis onoga što će im se dogoditi u perioperativnom razdoblju, pomažu u smanjenju straha i tjeskobe te skraćivanju trajanja bolničkog boravka.

U okviru programa "Fast - track" važnu ulogu u liječenju pacijenata ima anesteziolog - reanimator. Glavna zadaća koja je preoperativna procjena stanja bolesnika, priprema bolesnika za operaciju, koja se sastoji u ispravljanju postojećih poremećaja povezanih s temeljnom i popratnom patologijom.

Izbjegavanje mehaničke pripreme crijeva

Dugi niz godina mehanička priprema prije operacije smatrala se rutinskim zahvatom. To je potkrijepljeno hipotezom da će čišćenje crijeva smanjiti bakterijsku kontaminaciju crijeva, a to će zauzvrat smanjiti broj postoperativnih komplikacija (apsces, peritonitis, curenje crijevne anastomoze, infekcija rane) tijekom operacija koje su popraćene otvaranjem crijeva. lumen.

Suprotno tradicionalnim uvjerenjima, ova vrsta preparata dovodi do dehidracije, produljene postoperativne pareze gastrointestinalnog trakta. Priprema klistiranjem nema prednosti, a posebno u smislu nedosljednosti anastomoza infekcija rane i drugih komplikacija, potrebe za naknadnom operacijom.

U meta-analizi iz 2012. koja je uključivala 13 randomiziranih studija (5373 bolesnika), mehanička priprema crijeva nije smanjila učestalost postoperativnih komplikacija, uključujući curenje anastomoze, ukupnu infekciju rane, ekstra-abdominalne septičke komplikacije, ponovne operacije i smrt.

Pokazalo se i odsutnost učinka mehaničke pripreme na smanjenje incidencije komplikacija nakon cistektomije uz korištenje segmenata tankog crijeva za preusmjeravanje mokraće. Do danas je niz europskih kirurških udruga isključio mehaničku pripremu crijeva iz smjernica za elektivnu abdominalnu kirurgiju.

Odbijanje preoperativnog gladovanja pacijenta

Dugo je vrijeme post bio rutinska metoda pripreme bolesnika za operaciju. Temelj za to bila je teorijska pretpostavka da suzdržavanje od uzimanja hrane smanjuje rizik od aspiracije želučanog sadržaja.

Ova hipoteza je prvi put dovedena u pitanje još 1986. Godine 2003. MS Brady i sur. objavio meta-analizu 22 randomizirana ispitivanja prijeoperativnog gladovanja. Rezultati su pokazali da prestanak uzimanja bilo koje tekućine 2 sata prije operacije nije povećao incidencu aspiracijskih komplikacija u elektivnoj operaciji u usporedbi s onom u bolesnika koji su postili od ponoći do operacije. Također nije bilo razlika u količini želučanog sadržaja i njegovoj pH razini.

Do danas je poznato da prijeoperativno gladovanje smanjuje rezerve glikogena i izaziva postoperativnu inzulinsku rezistenciju. U ranom postoperativnom razdoblju, kao odgovor na kiruršku agresiju, dolazi do značajnog oslobađanja velike količine hormona stresa, kao što su adrenalin, norepinefrin, kortizol, glukagon, kateholamini, kao i veliki broj medijatora upale (citokina). Kao rezultat, učinak inzulina se smanjuje i razvija se inzulinska rezistencija.

Koristeći načela medicine utemeljene na dokazima, dokazano je da prijeoperativno gladovanje smanjuje rezerve glikogena i izaziva postoperativnu inzulinsku rezistenciju. Zbog toga je opravdana upotreba 150 ml dekstroze (glukoze) 2 sata prije operacije, što također pomaže u smanjenju osjećaja gladi, žeđi, nelagode, umora, a posljedično i odgovora na stres. Osim toga, terapija ugljikohidratima smanjila je gubitke dušika u postoperativnom razdoblju i spriječila razvoj inzulinske rezistencije.

Odbijanje premedikacije

Jedan od uvjeta za provedbu operativnog programa "Fast - track" je odbijanje premedikacije uz promjenu sheme intraoperativne anestezije. Premedikacija je učinkovita za korekciju psihoemocionalnog statusa, ali ne odgovara konceptu "Fast-track" operacije, jer povećava vrijeme buđenja pacijenta nakon završetka kirurške intervencije.

Tradicionalni režim ublažavanja boli, uključujući premedikaciju na bazi narkotičkog analgetika, može uzrokovati pretjeranu sedaciju u postoperativnom razdoblju, što se smatra značajnim čimbenikom u razvoju postoperativne kognitivne disfunkcije, što nepredvidivo produljuje razdoblje rehabilitacije kirurških bolesnika. Kako bi se smanjila ukupna doza narkotičkih analgetika, ovi lijekovi su isključeni iz premedikacije.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

U kliničkoj praksi liječnika bilo koje specijalnosti, a posebno kirurgije, pravodobna dijagnoza, liječenje i, naravno, prevencija duboke venske tromboze (DVT) i PE su iznimno važni.

Venske tromboembolijske komplikacije (VTEC) je skupni pojam koji objedinjuje trombozu safene i duboke vene, kao i plućnu emboliju (PE). Učestalost duboke venske tromboze i plućne embolije u suvremenim uvjetima, uzimajući u obzir poduzete preventivne mjere, varira, prema različitim izvorima, od 0 do 6,4%, dok u velikim serijama ta učestalost ne prelazi 1%.

U bolesnika s kirurškim profilom izvor PE u više od 90% slučajeva je tromboza u sustavu donje šuplje vene. U prosjeku je njihova učestalost 1 na 1000. Više od 30% slučajeva plućne embolije i duboke venske tromboze izravno je povezano s općim kirurškim zahvatima, u ortopedskim operacijama njihova je učestalost već oko 50%.

Poznato je da opsežne kirurške intervencije, kao i svaka druga vrsta traume, uključuju mehanizam sustavnog upalnog odgovora koji se sastoji u proizvodnji i oslobađanju velike količine biološki aktivnih tvari u krv. Kaskada citokina aktivira leukocite i potiče njihovu adheziju na vaskularni endotel. Snažni oksidansi koje luče aktivirani leukociti uzrokuju smrt endotelnih stanica s naknadnim izlaganjem subendotelnog sloja.

Osim toga, stvaranje tromba je olakšano oslobađanjem tkivnog tromboplastina u krvotok izravno tijekom ekscizije tkiva, što značajno aktivira koagulacijski sustav, te produljenom imobilizacijom bolesnika u postoperativnom razdoblju, što potiče zastoj krvi u venskom krevetu.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s povećanim rizikom od tromboze široko se koristi u kirurškoj praksi i uključuje elastičnu kompresiju donjih ekstremiteta i primjenu niskomolekularnih heparina. Brojne studije su dokazale učinkovitost farmakološke prevencije VTEC primjenom nefrakcioniranog (UFH) i heparina niske molekularne mase (LMWH). U studiji koja je uključivala 4195 pacijenata operiranih zbog debelog crijeva i rektuma, pokazalo se da farmakološka profilaksa smanjuje incidenciju VTEC-a sa 1,8% na 1,1%, kao i ukupnu smrtnost od kolorektalnog karcinoma.

Antibiotska profilaksa

Naravno, jedan od najvažnijih kriterija za ranu rehabilitaciju bolesnika je odsutnost septičkih komplikacija u postoperativnom razdoblju. Prema ruskoj multicentričnoj studiji ERGINI, infekcija kirurškog mjesta (SSI) čini oko 15% svih bolničkih infekcija koje se razvijaju u hitnim bolnicama u Ruskoj Federaciji.

Infekcije kirurškog mjesta imaju veliki utjecaj na trajanje hospitalizacije bolesnika, kada se pojave, boravak bolesnika u bolnici se značajno povećava do 16,7 dana i povećava se cijena hospitalizacije.

Mikrobna kontaminacija kirurške rane je neizbježna čak i uz idealno poštivanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije u 80-90% slučajeva rane su zasijane raznolikom mikroflorom, najčešće Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. i Escherichia coli..

U studijama u kojima je proučavan kvantitativni sadržaj mikroorganizama u tkivima u operacijskom području, pokazalo se da se kod kontaminacije većom od 105 mikroorganizama po 1 g tkiva rizik od RI značajno povećava. Osim toga, važna su svojstva mikroorganizama: njihova sposobnost izazivanja invazije, proizvodnje toksina (tipično za gram-negativne mikroorganizme), vezanja i preživljavanja u tkivima domaćina (tipično za gram-pozitivne mikroorganizme).

Kako bi se spriječile gnojne komplikacije u postoperativnom razdoblju, koriste se antibakterijski lijekovi. Mnoga istraživanja su pokazala da je kratki tijek profilakse, koji počinje neposredno prije rezanja kože, jednako učinkovit kao i dugi tečaj (24 sata ili više). Spektar djelovanja propisanih antibiotika treba uključivati ​​aerobne i anaerobne bakterije.

Istraživanja učinkovitosti različitih vrsta tretmana kože pokazala su da je ukupna incidencija postoperativnih infekcija rana 40% niža u skupini u kojoj je korištena koncentrirana alkoholna otopina klorheksidina nego u skupini u kojoj je korišten povidon jod. Međutim, postoji opasnost od ozljeda i toplinskih opeklina ako se dijatermija koristi u prisutnosti alkoholnih otopina za liječenje kože.

Intraoperativno razdoblje

Regionalna anestezija i kratkodjelujući analgetici

Uravnotežena anestezija / analgezija središnji je element programa ubrzanog oporavka pacijenata nakon operacije. Do danas je već postalo poznato da je potreba za korištenjem dugodjelujućih anestetika nešto precijenjena i popraćena kašnjenjem u oporavku zbog neadekvatnog unosa tekućine i kasne aktivacije pacijenta u postoperativnom razdoblju.

Uvođenje u kliničku praksu brzo i kratkodjelujućih hlapljivih (sevofluran) i intravenskih (propofol) anestetika, opioida (remifentanil) i mišićnih relaksansa omogućilo je proširenje indikacija za ambulantne operacije, skraćivanje perioda oporavka i smanjenje potrebe za dugotrajno praćenje. Prednost imaju lijekovi kratkog djelovanja – propofol, midazolam i remifentanil – koji anesteziju čine podatljivijom i skraćuju vrijeme oporavka nakon anestezije.

Primjena regionalne epiduralne i spinalne (spinalne) anestezije popraćena je poboljšanom funkcijom pluća, smanjenim stresom na kardiovaskularni sustav, manjom parezom crijeva i boljom analgezijom.

Namjerna uporaba regionalne anestezije omogućuje ne samo učinkovito blokiranje impulsa boli, već i do određene mjere izravnavanje patofizioloških promjena uzrokovanih operacijom. Također je dokazano da smanjuje rizik i učestalost tromboembolijskih, respiratornih komplikacija, infarkta miokarda, zatajenja bubrega, kao i potrebu za transfuzijom krvi i učestalost infektivnih komplikacija.

Dokazano je da je postoperativni ileus usko povezan s boli, aktivacija simpatičkog živčanog sustava uzrokovana kirurškim izlaganjem, blokada aferentnih signala boli i eferentnih refleksnih lukova simpatikusa, intra- i postoperativna epiduralna anestezija minimizira učinak odgovora na kirurški stres crijevnu funkciju, ubrzava nastavak peristaltike, čime se osigurava rani prolaz nadutosti i stolice.

U abdominalnoj kirurgiji, blokada nociceptivnih podražaja i eferentnih simpatičkih odgovora minimizira učinak operativne agresije na crijeva, što pomaže ubrzanju ponovnog pokretanja peristaltike. Kateter postavljen prije operacije može se koristiti za produljenu epiduralnu analgeziju uz kontinuiranu primjenu lijekova putem posebne pumpe.

Pokazalo se da epiduralna anestezija smanjuje potrebu za postoperativnom primjenom opijata, što zauzvrat može utjecati na učestalost postoperativne mučnine i povraćanja. Epiduralna anestezija omogućuje segmentnu anesteziju (npr. samo srednje torakalne segmente) i optimalna je metoda postoperativne analgezije (s epiduralnim kateterom). Takva se anestezija može provoditi u postoperativnom razdoblju nekoliko dana (u prosjeku tri dana).

U studiji VM Muehlinga i sur. u skupini bolesnika kod kojih je epiduralna analgezija korištena kao jedna od komponenti "Fast - track" protokola za resekciju pluća, zabilježeno je smanjenje incidencije plućnih komplikacija sa 35 na 6,6%. Osim toga, s visokim stupnjem dokaza, utvrđena je prednost epiduralne analgezije u odnosu na opioidnu analgeziju u postoperativnom razdoblju s otvorenim kirurškim intervencijama u odnosu na korekciju boli, produljena epiduralna analgezija bolje smanjuje bol nakon 6, 24 i 72 sata od bolesnika -kontrolirana opioidna analgezija, (srednja razlika (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33) i 0,63, 95% CI (0,24-1,01), respektivno, smanjenje u postoperativne mučnine i povraćanja, kao i pneumonije (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68) bez obzira na razinu umetanja epiduralnog katetera).

Danas se ponovno oživljava interes za inhalacijsku anesteziju (IA), koja je dugo bila najraširenija u svijetu. Sevofluran je bio prvi lijek za AI registriran u Ruskoj Federaciji. U primjeni ovog anestetika u našoj zemlji stečeno je značajno iskustvo te je objavljen veliki broj radova. Prepoznate prednosti moderne umjetne inteligencije uključuju dobru upravljivost i sigurnost, brz početak učinka i prestanak djelovanja anestetika, te točnost doziranja na temelju minimalne alveolarne koncentracije (MAC). Dubina anestezije se mijenja okretanjem gumba isparivača na aparatu za anesteziju, a MAC služi kao ponovljiva referenca dubine.

Obećavajuća metoda je i kateterizacija kirurške rane s uvođenjem otopine lokalnih anestetika za ublažavanje postoperativne boli, što omogućuje premještanje pacijenata u specijalizirane odjele. Međutim, prisutnost katetera u epiduralnom prostoru ili postoperativnoj rani ograničava pokretljivost i usporava rehabilitaciju pacijenta, što negativno utječe na vrijeme Fast-Track pratnje kirurških bolesnika.

Minimalni kirurški pristup i minimalno invazivna kirurgija

Naravno, volumen operacije igra važnu ulogu u procesu rehabilitacije pacijenata u postoperativnom razdoblju. Ali izbor online pristupa također je vrlo važan. Pokazalo se da su bol i plućna disfunkcija rjeđi kada se koriste poprečni ili kosi rezovi umjesto dugog vertikalnog laparotomskog reza, vjerojatno zbog manjeg broja zahvaćenih dermatoma.

Danas smo svjedoci vrhunca ere endoskopske kirurgije. Minimalno invazivnu kirurgiju odlikuje manja težina sindroma boli, relativno mali rizik od komplikacija i kraći boravak u bolnici. Do danas postoje pouzdani podaci o mogućnosti izvođenja laparoskopskih operacija za bolesti koje su najčešće uzročnici peritonitisa: akutni upala slijepog crijeva, akutni destruktivni kolecistitis, nekroza gušterače, perforirani želučani ulkusi i DNA.

Također, manja količina oštećenja peritoneuma tijekom laparoskopije smanjuje broj adhezivnih postoperativnih komplikacija, a minimalna kirurška trauma pridonosi ranoj obnovi svih tjelesnih funkcija, a posebno motiliteta tankog crijeva. Dok je laparotomija, pak, prilično traumatična intervencija, a zauzvrat može pogoršati stresne poremećaje, gubitak proteina i elektrolita, potisnuti imunološke obrambene mehanizme u postoperativnom razdoblju i uzrokovati niz teških komplikacija.

Međutim, primjena laparoskopskog pristupa, unatoč minimalnoj traumi prednje trbušne stijenke, ne oslobađa pacijente od postoperativne boli. Uzrok boli u postoperativnom razdoblju tijekom laparoskopskih operacija je iritacija peritoneuma ugljičnom kiselinom koja nastaje tijekom hidratacije ugljičnog dioksida koji se koristi u karboksiperitoneumu.

U bolesnika operiranih bez insuflacije plina po izopneumatskom režimu s laparoliftingom, postoperativne boli praktički nema ili su blage. Prema L. Lindgrenu i sur., samo 8% pacijenata operiranih u režimu laparoskopije bez plina žalilo se na postoperativnu bol u ramenu – u usporedbi s 46% onih operiranih pomoću pneumperitoneuma.

Međutim, bol uzrokovana laparoskopskom operacijom je manje jaka od boli uzrokovana laparotomijom. Randomizirane studije pokazale su učinkovitost laparoskopske kirurgije u odnosu na otvoreni pristup kada se koriste protokoli ubrzane rehabilitacije.

Odgovarajući volumen infuzije tijekom operacije

Glavni cilj intraoperativne tekućinske terapije je održavanje normalnog udarnog volumena i hemodinamike kako bi se osigurala normalna perfuzija tkiva i organa. Temelj ovog pristupa je aktivna tekućinska terapija, kao i rana primjena simpatomimetika i presorskih amina.

Nekontrolirana infuzijska terapija u intraoperativnoj fazi može dovesti do hiper- i hipovolemije. Također je poznato da nekontrolirana uporaba presorskih amina zbog vazokonstrikcije može dovesti do neuspjeha anastomoze u abdominalnoj kirurgiji. Količina potrebne infuzije ne može se unaprijed odrediti kao fiksni volumen otopina, ona mora biti individualna za svakog bolesnika.

Hipervolemija uzrokovana apsolutnom ili relativnom redundantnošću volumskog opterećenja doprinosi povećanju propusnosti kapilara i razvoju edema tkiva, što može poslužiti kao osnova za začarani krug kapilarnog curenja. Dokazano je da hipervolemija može dovesti do jatrogenog edema.

U uvjetima hipovolemije povećava se i rizik od raznih komplikacija u postoperativnom razdoblju. Crijevna sluznica se stalno obnavlja, ima visok stupanj metaboličke aktivnosti i stoga je izrazito osjetljiva na ishemiju. Osim toga, sama kirurška trauma pokreće kaskadu patofizioloških reakcija, što zauzvrat dovodi do povećanja propusnosti kapilara i uzrokuje oslobađanje tekućih čestica krvi izvan vaskularnog korita. Neravnoteža u korist kristaloidnih otopina i njihova uporaba u volumenu od 5 ml / kg udvostručuje edem.

U tom smislu sve je popularniji koncept ciljane terapije (CNT), koji omogućuje individualiziranje primjene otopina i vazoaktivnih lijekova na temelju algoritama za procjenu različitih hemodinamskih varijabli. Utvrđeno je da CNT omogućuje optimizaciju stanja intravaskularnog sektora, čime se održava perfuzija tkiva i oksigenacija na odgovarajućoj razini, pridonoseći poboljšanju ishoda nakon većih kirurških intervencija.

Intraoperativna normotermija

Usklađenost s intraoperativnom normotermijom kao jednim od elemenata programa "Fast - track" osmišljena je kako bi spriječila niz komplikacija u ranom postoperativnom razdoblju. Smanjenje temperature za 1-2 ° C tijekom operacije može dovesti do periferne vazokonstrikcije i smanjenja isporuke kisika u tkiva.

Razvoj intraoperativne hipotermije povlači niz patoloških reakcija, zbog čega dolazi do pogoršanja hemostaze s povećanjem intra- i postoperativnog gubitka krvi, povećanjem postoperativnog tremora s povećanom potrošnjom kisika i povećanim rizikom od ishemije miokarda.

Konkretno, smanjenje temperature negativno utječe na sustav zgrušavanja krvi (povećana viskoznost krvi, produljenje vremena zgrušavanja, trombocitopenija), imunološki sustav (imunosupresija povezana s poremećenom fagocitozom, aktivacija sustava komplementa, proizvodnja citokina i antitijela ), kardiovaskularni sustav (smanjenje minutnog volumena, vazodilatacija, pojačano oslobađanje kateholamina). Dokazano je da osiguranje normotermije i prevencija tremora dovode do smanjenja broja kardiovaskularnih i infektivnih komplikacija, povećanja hemodilucijske tolerancije i bržeg oporavka nakon opće anestezije. Zagrijavanje pacijenata prije operacije također ima pozitivan učinak na održavanje temperature.

Postoperativno razdoblje

Učinkovito ublažavanje boli

Ključni element koncepta ubrzanog oporavka je adekvatno postoperativno ublažavanje boli. Upravo je bol glavni iritantni element kirurškog liječenja. Optimalni analgetski režim nakon većeg kirurškog zahvata trebao bi osigurati dovoljnu razinu ublažavanja boli, promicati ranu mobilizaciju, aktivniju obnovu funkcije crijeva i prehrane, a ne uzrokovati komplikacije.

Upravo bol djeluje kao glavni subjektivni čimbenik koji usporava proces ubrzane rehabilitacije bolesnika. Sami po sebi, postoperativni osjećaji boli predstavljaju samo vidljivi dio sante leda, što je temeljni uzrok razvoja patološkog postoperativnog kompleksa simptoma.

Postoperativna bol ne samo da uzrokuje psihoemocionalnu nelagodu bolesnika, već i potiče aktivnost simpatoadrenalnog sustava, koji pod određenim uvjetima negativno utječe na vitalne funkcije organa, pokreće mehanizme nastanka sindroma kronične postoperativne boli. Utvrđeno je da su tijek postoperativnog razdoblja i dugoročni rezultati kirurškog liječenja determinirani kvalitetom anestezije.

Vrlo često se za ublažavanje boli u ranom postoperativnom razdoblju koriste narkotički analgetici. Međutim, njihova učinkovita analgetska doza često je bliska dozi pri kojoj se razvija respiratorna depresija, sedacija, pareza gastrointestinalnog trakta i disfunkcija mokraćnog i žučnog trakta. Opioidi također imaju izražen emetogeni učinak, povećavajući učestalost epizoda mučnine i povraćanja u postoperativnom razdoblju, dok je težina emetogenog učinka izravno proporcionalna primijenjenoj dozi. To negativno utječe na stanje bolesnika u postoperativnom razdoblju, komplicira njihovu aktivaciju, pridonosi razvoju respiratornih i tromboembolijskih komplikacija.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) jedan su od najperspektivnijih i najučinkovitijih patogenetskih sredstava za blokiranje perifernih receptora boli (nociceptora). Danas klasična shema analgezije u postoperativnom razdoblju, u okviru programa "Fast-track", uključuje kombinaciju opioida, NSAID-a i paracetamola. Imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova u multimodalnim režimima za ublažavanje boli razumno je i učinkovito, posebno u smislu prevencije opioidnih posljedica.

Mehanizam djelovanja NSAID-a povezan je s inhibicijom ciklooksigenaze (COX) 1 i 2, supresijom sinteze prostaglandina, zbog čega se bilježe izraženi analgetski, antipiretski i protuupalni učinci. Uz središnji analgetski učinak NSAID-a, bilježi se i njihovo periferno djelovanje, povezano s antieksudativnim učinkom, što dovodi do smanjenja nakupljanja medijatora boli i smanjenja mehaničkog pritiska na receptore boli u tkivima.

Korištenje sredstava ove skupine omogućuje smanjenje učestalosti postoperativne mučnine i povraćanja, smanjenje stupnja sedacije, osiguravanje rane mobilizacije i enteralne prehrane.

Prevencija mučnine i povraćanja

Problem postoperativne mučnine i povraćanja javlja se u 25-35% svih kirurških bolesnika i glavni je uzrok nezadovoljstva pacijenata liječenjem, osim toga, zbog ove komplikacije, otpust iz bolnice često kasni.

Do danas se prevencija mučnine i povraćanja sastoji u imenovanju GCS-a, antiemetika, agonista serotonina i odbijanja narkotičkih analgetika u postoperativnom razdoblju. Uvođenje deksametazona u dozi od 4-8 mg u režim premedikacije i primjena ondansetrona u dozi od 4-8 mg u završnoj fazi anestezije mogu smanjiti učestalost ove neugodne i nesigurne komplikacije.

Pokazalo se da epiduralna anestezija i transverzalni abdominalni blok smanjuju potrebu za postoperativnom primjenom opijata, što zauzvrat može utjecati na incidenciju PONV-a. Osim poboljšanja dobrobiti, učinkovita prevencija mučnine i povraćanja doprinosi ranom početku enteralne prehrane i obnavljanju crijevne peristaltike.

Rana enteralna prehrana

Tradicionalno, uvođenje pacijenata u postoperativnom razdoblju predviđa izostanak enteralne prehrane, intravenske infuzije tijekom 4-5 dana. Brojne studije su pokazale da je samo zamjenska parenteralna prehrana popraćena porastom septičkih komplikacija.

U teško bolesnih bolesnika u postoperativnom razdoblju često nastaju stanja, uslijed kojih dolazi do centralizacije cirkulacije krvi. Kao rezultat toga, poremećena je adekvatna perfuzija i oksigenacija gastrointestinalnog trakta. To dovodi do oštećenja stanica crijevnog epitela uz kršenje funkcije barijere. Degenerativne promjene crijevne stijenke nastaju nakon nekoliko dana mirovanja, a napreduju unatoč osiguravanju adekvatne parenteralne prehrane u potpunosti.

Poremećaji se pogoršavaju ako hranjivih tvari nema dulje vrijeme u lumenu gastrointestinalnog trakta, budući da stanice sluznice dobivaju prehranu uglavnom izravno iz himusa. Dokazano je da potpuni funkcionalni mir crijeva dovodi do atrofije njegove sluznice.

Crijevna sluznica služi i kao zaštitna barijera koja izolira patogene mikroorganizme u svojoj šupljini od cirkulirajuće krvi. Ako se ova barijera uništi, patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u sluznicu, dobivajući pristup žilama. Taj se proces naziva translokacija. Potonji, možda najvažniji uzrok latentne sepse u teško bolesnih bolesnika, smatra se prvim korakom prema sindromu višestrukog zatajenja organa.

Zauzvrat, uravnotežen i pravilno odabran EP pomaže u smanjenju težine stresnog odgovora tijela i hiperkatabolizma, bržem obnavljanju osnovnih funkcija crijeva. Rano uvođenje hranjivih tvari u crijeva pomaže u održavanju funkcionalnog i strukturnog integriteta crijevnog epitela, sintezi IgA limfoidnim tkivom i smanjenju translokacije bakterija; smanjuje se broj zaraznih komplikacija.

Također postoje dokazi da izravan ulazak hranjivih tvari u crijevni lumen dovodi do povećanja metaboličkih procesa i poboljšanja cirkulacije krvi, što rezultira bržom obnovom funkcionalnog stanja crijevne stijenke, normalizacijom metabolizma proteina i povećanjem imuniteta. .

Rana enteralna prehrana može skratiti vrijeme oporavka crijevnih funkcija, ograničiti volumen intravenske infuzije, što također dovodi do smanjenja rizika od postoperativnih komplikacija.

Rana mobilizacija

Posljednje, ali ne i najmanje važno, rana mobilizacija je sastavni dio programa ubrzanog oporavka. Dulji boravak u krevetu, osim subjektivnih problema percepcije procesa liječenja i pada dobrobiti, povećava učestalost tromboembolijskih komplikacija, respiratornih poremećaja, smanjuje snagu mišića i povećava rizik od hemodinamskih poremećaja.

Pokazalo se da rana mobilizacija mišića i trening poboljšavaju respiratornu funkciju i oksigenaciju tkiva, smanjuju slabost mišića i smanjuju rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije.

Aktivacija pacijenta prema "Fast - track" protokolu počinje odmah nakon ponovnog usmjeravanja u vlastitu osobnost, prostor i vrijeme, vraćanje sposobnosti izvođenja aktivnih pokreta tijela i udova, pod uvjetom da je sindrom boli na razini od 0-3 boda na vizualnoj analognoj skali i nema znakova respiratornog distresa i cirkulacije.

Zaključak

Obećavajući početni rezultati dobiveni Fast-tcrack programom ubrzanog oporavka postavljaju pitanje potrebe promjene ustaljenog tradicionalnog sustava vođenja bolesnika s kirurškom patologijom radi poboljšanja postoperativnih rezultata. Program kirurgije "Fast - track" zahtijeva daljnje proučavanje svakog od dostupnih elemenata, kao i razvoj i uvođenje novih elemenata u praksu.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Nije tajna da MikroTik proizvodi Software-Baser usmjerivače i da CPU preuzima većinu obrade prometa. Ovaj pristup ima prednost što je možete programirati gotovo svaku funkcionalnost i održavati relativno ujednačen sustav za sve uređaje. Ali što se tiče brzine, uvijek će zaostajati za usmjerivačima sa specijaliziranim čipovima.

Programska obrada paketa ima nekoliko nedostataka:

1. Nedostatak brzine žice - procesor (osobito s jednom jezgrom) ne može raditi brže od specijaliziranih čipova.
2. Brave. Uz stvarno velike količine prometa (na primjer, DoS / DDoS), možda se nećete moći spojiti na usmjerivač čak ni preko sučelja konzole, jer svo vrijeme procesora bit će zauzeto obradom prometa.
3. Složenost skaliranja. Ne možete dodati modul koji povećava brzinu obrade paketa u hardveru.

Programeri koriste različita hardverska i softverska rješenja kako bi poboljšali situaciju:

1. Switch-chip na jeftinim modelima omogućuje obradu Layer2 prometa zaobilazeći CPU.
2. SoC s dobrim mrežnim čipom (CCR linija).
3. Korištenje hardverske enkripcije
4. Razmatrat će se različite tehnologije koje smanjuju broj softverske obrade za pakete (FastPath i FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je osnovni prometni put kroz interne podsustave MikroTik-a, može biti prilično raznolik i, što je duži, to je opterećenje CPU-a veće i brzina više pada.

FastPath – algoritmi koji omogućuju prijenos prometa bez prolaska kroz dovoljno velike blokove obrade.

Uvjeti usluge i podrške na uređajima

Većina modernih MikroTik usmjerivača i ploča podržava FastPath, ali wiki ima detaljan popis:

I zaseban popis za ne-ethernet sučelja:

Da bi FastPath ispravno radio, potrebna je podrška i ulaznog i izlaznog sučelja. Na sučeljima bi trebali biti omogućeni samo hardverski redovi.

Posljednje, ali ne i najmanje važno, FastPath stvarno ne voli fragmentirani promet. Ako je paket fragmentiran, sigurno će se zaglaviti na CPU-u.

Brzi put i most

Bridge je softversko sučelje koje se koristi za stvaranje Layer2 komunikacije između više hardverskih (ili softverskih) sučelja. Ako kombinirate 4 ethernet sučelja u mostu na usmjerivaču (i omogućite hw = da) i jedno bežično, tada će promet između ethernet sučelja ići zaobilazeći softversko sučelje, a promet između etherneta i bežične veze koristit će softverski most. Na usmjerivačima s nekoliko čipova (na primjer, RB2011), promet između sučelja s različitih čipova koristit će mogućnosti softverskog mosta (ponekad, kako bi se smanjilo opterećenje, sučelja su jednostavno povezana patch kabelom i općenito funkcionira).

FatsPath - odnosi se samo na promet koji dolazi kroz CPU (softverski most), obično je to promet između sučelja s različitih čipova ili je opcija hw = yes onemogućena.

Na Packet Flow-u promet koji prolazi kroz Most izgleda ovako:

I detaljnije:

Uključen je u postavke mosta (postavka je ista za sva bridge sučelja) -> ->, tamo možete vidjeti i brojače.

Da bi FastPath radio u Bridgeu, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1. Ne postoji konfiguracija vlan-a na bridge sučeljima (mislim da to nije relevantno za seriju CRS, gdje je vlan konfiguriran na razini hardvera, ali mogao bih biti u krivu)
2. Nema pravila u / sučelje bridge filter i / interface bridge nat, to su isti blokovi iz druge sheme kroz koje okvir prolazi.
3. IP vatrozid nije omogućen (use-ip-firwall = ne). Dobra značajka za hvatanje prometa i otklanjanje pogrešaka na mreži, ali se rijetko uključuje kontinuirano.
4. Nemojte koristiti mesh i metarouter
5. Na sučelju ne rade sljedeće: njuškalo, baklja i generator prometa.

Brzi put i tunel

U dvije riječi: tunelsko sučelje je inkapsulacija nekih paketa u teret drugih paketa. Ako idete uz PacketFlow, tada crvene linije označavaju izvorni paket, plave - originalni paket inkapsuliran u paketu tunelskog protokola (na primjer, ipip ili gre; eoip dobiva (i dolazi iz) u odluci o premošćivanju; s tunelskim ipsec to je još zanimljivije, ali nije povezano s brzim putem).

Tunelski promet u FastPath-u neće biti vidljiv u: vatrozidu, redovima čekanja, hotspotu, vrf-u, ip računovodstvu. No, neki od paketa će se i dalje prenositi putem SlowPath-a, to se mora uzeti u obzir prilikom konfiguriranja vatrozida.

Da bi FastPath radio na sučeljima tunela, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1. Nemojte koristiti ipsec enkripciju
2. Izbjegnite fragmentaciju paketa (ispravno konfigurirajte mtu)
3. Omogući dopušteni brzi put = da na sučelju tunela

FastPath i Layer3

Layer3 je prijenos paketa između podmreža, usmjerivač gradi tablice usmjeravanja i na temelju njih prosljeđuje paket na sljedeći skok.

U toku paketa, tranzitni promet mrežnog sloja izgleda ovako:

idi dublje

pa još dublje

Da bi FastPath radio na Layer3, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1. Nemojte dodavati pravila vatrozidu (uopće, čak ni nat).
2. Nemojte dodavati unose na popise adresa.
3. Nemojte konfigurirati jednostavne redove i stablo redova za roditelj = globalni ili sučelja na kojima planirate primati radni FastPath.
4. Onemogućite praćenje veze. Opcija auto je uvedena upravo da FastPath radi u nedostatku pravila u vatrozidu.
5. Nemojte koristiti / IP računovodstvo.
6. Nemojte koristiti / ip rutu vrf.
7. Nemojte konfigurirati / ip hotspot.
8. Nemojte dodavati ipsec pravila.
9. Predmemorija rute mora biti omogućena.
10. Pokreni njuškalo, baklja i generator prometa ometaju FastPath.

Uključen je u IP postavke: ->, tamo možete vidjeti i brojače uspješno obrađenih paketa.

Snimka zaslona s kućnog usmjerivača. Imam prilično napunjen vatrozid, nekoliko uvijek uključenih L2TP / IPSec veza i redova čekanja. Možda niste ni sanjali o FastPathu.

FastTrack

Tehnologija označavanja IP paketa za brzi prolaz kroz Packet Flow.

Da bi FastTrack funkcionirao, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1. Predmemorija rute i FastPath moraju biti omogućeni i aktivni.
2. Ispravna konfiguracija prometne oznake.
3. Radi samo za UDP i TCP promet.
4. Nemojte koristiti mesh i metarouter.
5. Nemojte aktivno koristiti: / alat mac-scan i / alat ip-scan.
6. Pokreni njuškalo, baklja i generator prometa ometaju FastTrack.

Promet označen kao fasttrack neće se obraditi u:

1. Filter vatrozida (iako je ovo kontroverzno, u primjeru ću vam pokazati zašto);
2. Vatrozid oštećen;
3. IPSec;
4. Redovi s roditeljem = globalni;
5. Hotspot;

Ako nešto ometa brzi paket, on će se prenijeti kao i svi preostali paketi duž sporog puta.

Omogućeno dodavanjem pravila (pogledajte dolje) vatrozidu. FastTrack označava samo pakete iz uspostavljene veze (možete označiti i nove, ali će tada biti problema s NAT-om). Tablica filtera se koristi, budući da kod označavanja fasttrack-a u preroutingu, opet će biti problema s NAT-om.

Sintetički test

I (za posljednji test) što je konfigurirano i kako je radilo:
Pravila filtriranja su nastavila obraditi promet (ako onemogućite dopuštanje uspostavljenog, povezani promet je opao), u postrouting + uhvaćeni su paketi koji nisu ušli u FastTrack.

U Connection Trackeru možete pratiti FastTrack veze pomoću istoimene zastavice.

U Counters -> možete vidjeti da je FastTrack aktivan i radi, ali FastPath nije.

Umjesto zaključka

Trebam li ga koristiti ili ne?

• FastPath za Bridge - Definitivno da. Barem smanjuje opterećenje CPU-a.
• Brzi put za tunele - br. Radi slabo, isključuje se ako postoji enkripcija.
• FastPath za Layer3 - vjerojatno je izgubljena većina mogućnosti usmjerivača. U velikom, zatvorenom od divljeg Interneta, mreža može imati svoju (malu) isplativost.
• FastPath za MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Omogućeno automatski ako je moguće. Ne postoji posebna opcija kontrole.
• FastTrack – Za kućne i SOHO konfiguracije neće biti dovoljni nikakvi redovi i paranoični vatrozidi. Sintetički testovi s jednim klijentom izgledaju dobro; u praksi morate vrlo pomno pratiti promet koji je procurio kroz FastTrack i tražiti uzrok.