Čo je rýchla trať na letisku. Rýchla cesta na španielskych letiskách. Minimálny operačný prístup a minimálne invazívna chirurgia

Exkluzívna služba, ktorá vám umožní vybaviť všetky formality na letisku, ako je check-in, špeciálna kontrola, pasová kontrola, nástup do lietadla, bez straty času a pohodlne, za prítomnosti zamestnanca letiska.

Pri príchode Stretnú vás na leteckom moste, pasovou kontrolou vás prevezú do VIP salónika, kde vám doručia batožinu. Príde k vám colník vybaviť papiere. Doprava bude oznámená.

Pri rezervácii VIP služby menej ako 24 hodín vopred sa cena služby zvyšuje o 25%.

Zabezpečenie rýchleho vybavenia všetkých letiskových zrýchlených formalít na letisku v Barcelone od 23:00 do 7:00, ako aj počas štátnych sviatkov, znamená zvýšenie nákladov na službu o 25 %. Nedeľa + 10 %. Platba v hotovosti alebo kartou.

Odchod Túto službu môžete využiť aj vy. Miesto stretnutia si musíme dohodnúť vopred.

Služba zahŕňa:

stretnutie na letisku,

rýchla registrácia, špeciálna kontrola a pasová kontrola,

Fast track je ideálnym riešením pre cestujúcich, ktorí si cenia svoj čas. Táto služba zahŕňa vybavenie všetkých formalít (check-in na let, colná a pasová kontrola) v zrýchlenom režime a bez čakaní v sprievode zástupcu letiska. Táto služba je veľmi obľúbená medzi častými cestujúcimi, ako aj rodinami s malými deťmi. Služba Fast track v súčasnosti nie je implementovaná na všetkých letiskách. Tam, kde táto služba nie je poskytovaná, môžete využiť VIP salóniky, ktoré často zahŕňajú absolvovanie všetkých potrebných procedúr v priestoroch sály a bez frontu.

Náklady na službu Fast track na letiskách

• Pulkovo od 7500 rubľov.
• Žukovského od 6500 rubľov.
• Turecko
  • Antalya od 130 eur,
  • Istanbul od 165 eur,
• Paríž od 120 eur,
• Miláno od 170 eur,
• Rím od 170 eur,
• Bangkok od 135 eur,
• Shanghai od 210 eur,

- to je len niekoľko miest, kde poskytujeme rýchle služby. Môžete si objednať VIP salónik, ktorý zahŕňa vybavovanie formalít v sále bez frontu.

Čo zahŕňa služba Fast track pri odchode

Po príprave na odchod na letisko sa cestujúci spojí s asistentom a dohodne si s ním čas stretnutia, ktoré sa uskutoční pri odbavovacích priehradkách. Po prílete na letisko sa zamestnanec stretne s cestujúcim a sprevádza ho všetkými potrebnými formalitami (v závislosti od toho, či cestujúci prilieta medzinárodným letom alebo vnútroštátnym letom). Všetky procedúry tak cestujúci absolvuje v spoločnej hale, no bez radov a v zrýchlenom režime. Po absolvovaní všetkých kontrol opustí asistent cestujúceho v bezcolnej zóne alebo ho na žiadosť hosťa odprevadí k nástupnej bráne.

Čo zahŕňa služba Fast track pri príchode?

Stretnutie prilietajúceho cestujúceho a zamestnanca letiska prebieha buď pri výstupe z lietadla alebo pred pasovou kontrolou. Potom, už spolu, idú na pasovú kontrolu, vyhýbajú sa rade a v dôsledku toho v zrýchlenom režime. Asistent tiež asistuje pri vyzdvihnutí batožiny cestujúceho a sprevádza hosťa k východu z letiska.

Rýchla služba pre deti

Deti od 2 do 12 rokov sú spravidla obsluhované s 50% zľavou a deti do 2 rokov sú obsluhované zdarma.
Mnohé medzinárodné letiská ponúkajú obľúbené skupinové a rodinné cestovné. 2 deti do 12 rokov možno počítať ako 1 dospelú osobu.

Výhody objednania služby Fast track od Travelmartu

Nie je žiadnym tajomstvom, že MikroTik vyrába smerovače Software-Baser a CPU preberá väčšinu spracovania prevádzky. Tento prístup má výhodu, pretože môžete naprogramovať takmer akúkoľvek funkcionalitu a udržiavať relatívne jednotný systém pre všetky zariadenia. Rýchlosťou ale budú vždy zaostávať za routermi so špecializovanými čipmi.

Programové spracovanie paketov má niekoľko nevýhod:

1. Nedostatočná rýchlosť drôtu - procesor (najmä jedno jadro) nemôže bežať rýchlejšie ako špecializované čipy.
2. Zámky. Pri skutočne veľkých objemoch prevádzky (napríklad DoS / DDoS) sa možno nebudete môcť pripojiť k smerovaču ani cez rozhranie konzoly, pretože. celý čas procesora bude obsadený spracovaním prevádzky.
3. Zložitosť škálovania. Nemôžete pridať modul, ktorý zvyšuje rýchlosť spracovania paketov v hardvéri.

Vývojári využívajú rôzne hardvérové ​​a softvérové ​​riešenia na zlepšenie situácie:

1. Prepínací čip na lacných modeloch vám umožňuje spracovať prevádzku na vrstve 2, ktorá obchádza CPU.
2. SoC s dobrým sieťovým čipom (línia CCR).
3. Používanie hardvérového šifrovania
4. Bude sa diskutovať o rôznych technológiách, ktoré znižujú počet softvérových spracovaní paketov (FastPath a FastTrack).

SlowPath vs FastPath

SlowPath je základná dopravná cesta pre interné podsystémy MikroTik, môže byť dosť rôznorodá a čím je cesta dlhšia, tým vyššie je zaťaženie CPU a tým viac klesá rýchlosť.

FastPath - algoritmy, ktoré vám umožňujú prenášať prenos obchádzajúci dostatočne veľké bloky spracovania.

Podmienky používania a podpora na zariadeniach

Väčšina moderných smerovačov a dosiek od spoločnosti MikroTik podporuje FastPath, ale wiki má podrobný zoznam:

A samostatný zoznam pre rozhrania iné ako ethernet:

Aby FastPath správne fungoval, vyžaduje podporu zo strany prichádzajúcich aj odchádzajúcich rozhraní. Na rozhraniach by mali byť povolené iba hardvérové ​​fronty.

A nakoniec, FastPath naozaj nemá rád fragmentovanú premávku. Ak je paket fragmentovaný, určite sa zasekne na CPU.

FastPath a Bridge

Bridge je softvérové ​​rozhranie používané na vytvorenie spojenia Layer2 medzi viacerými hardvérovými (alebo softvérovými) rozhraniami. Ak skombinujete 4 ethernetové rozhrania na smerovači do mosta (a povolíte hw=áno) a jedného bezdrôtového, potom prevádzka medzi ethernetovými rozhraniami obíde softvérové ​​rozhranie a prevádzka medzi ethernetom a bezdrôtovým pripojením bude využívať softvérový most. Na smerovačoch s niekoľkými čipmi (napríklad RB2011) bude prevádzka medzi rozhraniami z rôznych čipov využívať možnosti softvérového mosta (niekedy, aby sa znížilo zaťaženie, sú rozhrania jednoducho kombinované s prepojovacím káblom a vo všeobecnosti to funguje).

FatsPath – odkazuje iba na prevádzku prichádzajúcu cez CPU (softvérový most), zvyčajne ide o komunikáciu medzi rozhraniami z rôznych čipov, alebo je vypnutá možnosť hw=yes.

Na Packet Flow premávka prechádzajúca cez most vyzerá takto:

A podrobnejšie:

Je to zahrnuté v nastaveniach mosta (nastavenie je rovnaké pre všetky rozhrania mosta) ->->, môžete tam vidieť aj počítadlá.

Aby FastPath fungoval v Bridge, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Na mostových rozhraniach neexistuje žiadna konfigurácia vlan (myslím, že to nie je relevantné pre sériu CRS, kde sú vlan nakonfigurované na hardvérovej úrovni, ale môžem sa mýliť)
2. V /interface bridge filter a /interface bridge nat nie sú žiadne pravidlá, sú to rovnaké bloky z druhej schémy, cez ktoré prechádza rámec.
3. IP firewall nie je povolený (use-ip-firwall=no). Dobrá funkcia na zachytávanie prevádzky a ladenie siete, ale len zriedka je povolená natrvalo.
4. Nepoužívajte sieťku a metarouter
5. Na rozhraní nie sú spustené nasledujúce položky: sniffer, baterka a generátor premávky.

FastPath a tunel

Dvoma slovami: tunelové rozhranie je zapuzdrenie niektorých balíkov do zaťažovacej časti iných balíkov. Ak idete po PacketFlow, potom je pôvodný paket označený červenými čiarami, modré čiary sú pôvodný paket zapuzdrený v pakete tunelového protokolu (napríklad ipip alebo gre; eoip dostane (a pochádza z) pri rozhodovaní o premostení; s tunel ipsec je stále zaujímavejší, ale nemá nič spoločné s rýchlou cestou).

Prevádzka tunela v FastPath nebude viditeľná v: firewall, fronty, hotspot, vrf, ip accounting. Niektoré pakety sa však budú naďalej prenášať cez SlowPath, čo je potrebné vziať do úvahy pri konfigurácii brány firewall.

Aby FastPath fungoval na tunelových rozhraniach, musia byť splnené tieto podmienky:

1. Nepoužívajte šifrovanie ipsec
2. Vyhnite sa fragmentácii paketov (správne nastavte mtu)
3. Povoliť allow-fast-path=yes na rozhraní tunela

FastPath a Layer3

Vrstva3 je prenos paketov medzi podsieťami, router zostavuje smerovacie tabuľky a na základe nich nasmeruje paket na ďalší skok.

Pri toku paketov vyzerá prenosová prevádzka sieťovej vrstvy takto:

ideme hlbšie

a ešte hlbšie

Aby FastPath fungoval na vrstve 3, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Nepridávajte pravidlá do firewallu (vôbec, dokonca ani nat).
2. Nepridávajte položky do zoznamov adries.
3. Nekonfigurujte jednoduché fronty a strom frontov pre parent=global alebo rozhrania, na ktorých plánujete získať fungujúcu FastPath.
4. Zakázať sledovanie pripojenia. Automatická možnosť bola zavedená špeciálne pre FastPath, aby fungovala, keď vo bráne firewall neexistujú žiadne pravidlá.
5. Nepoužívajte účtovníctvo /ip .
6. Nepoužívajte /ip route vrf .
7. Nekonfigurujte /ip hotspot .
8. Nepridávajte politiky ipsec.
9. Musí byť povolená vyrovnávacia pamäť trasy.
10. Bežiaci sniffer, baterka a generátor premávky narúšajú FastPath.

Je povolený v nastaveniach ip: ->, kde vidíte aj počítadlá úspešne spracovaných paketov.

Snímka obrazovky z domáceho smerovača. Mám pomerne nabitý firewall, niekoľko vždy zapnutých pripojení L2TP / IPSec a fronty. O FastPath nemôžete ani snívať.

rýchla trať

Technológia označovania paketov IP pre rýchly prechod cez tok paketov.

Aby FastTrack fungoval, musia byť splnené nasledujúce podmienky:

1. Route Cache a FastPath musia byť povolené a aktívne.
2. Správna konfigurácia dopravného značenia.
3. Funguje iba pre prenos UDP a TCP.
4. Nepoužívajte sieťovinu a metarouter.
5. Aktívne nepoužívajte: /tool ​​​​mac-scan a /tool ​​ip-scan .
6. Bežiaci sniffer, baterka a dopravný generátor narúšajú FastTrack.

Premávka označená ako zrýchlená nebude spracovaná v:

1. Firewall filter (aj keď je to diskutabilné, v príklade ukážem prečo);
2. Firewall mangle;
3. IPSec;
4. Fronty s rodičom=globálnym;
5. hotspot;

Ak niečo prekáža prechodu paketu na rýchlej ceste, prenesie sa to spolu so všetkými zvyšnými paketmi na pomalej ceste.

Povolí sa pridaním pravidla (pozri nižšie) do brány firewall. FastTrack označí len pakety z nadviazaného spojenia (môžete označiť aj nové, ale potom budú problémy s NAT). Tabuľka filtrov sa používa, pretože pri označovaní fasttracku v preroutingu budú zase problémy s NATom.

Syntetický test

A (pre posledný test), čo bolo nakonfigurované a ako to fungovalo:
Pravidlá filtrovania pokračovali v spracovávaní návštevnosti (ak zakážete povolenie pre zavedenú, súvisiaca prevádzka klesla), pakety, ktoré nespadali do FastTrack, boli zachytené v postrouting+mangle.

V nástroji Connection Tracker môžete sledovať pripojenia FastTrack podľa príznaku s rovnakým názvom.

V Counters -> môžete vidieť, že FastTrack je aktívny a funguje, ale FastPath nie.

Namiesto záveru

Používať alebo nie?

• FastPath for Bridge – Určite áno. Aspoň znižuje zaťaženie CPU.
• FastPath pre tunely – č. Funguje zablatene, vypne sa v prítomnosti šifrovania.
• FastPath for Layer3 – Pravdepodobne sa stratí väčšina schopností smerovača. Vo veľkom, pred divokým internetom, môže mať sieť svoj vlastný (malý) zisk.
• FastPath pre MPLS/VLAN/Bonding/VRRP – Ak je to možné, automaticky sa aktivuje. Neexistuje žiadna samostatná možnosť ovládania.
• FastTrack - Vhodné pre domáce a SOHO konfigurácie bez front a paranoidného firewallu. Syntetické testy s jedným klientom vyzerajú dobre, v praxi je potrebné pozorne sledovať premávku, ktorá unikla za FastTrack a hľadať príčinu.

Napriek všetkým úspechom modernej medicíny zostáva percento pooperačných komplikácií na pomerne vysokej úrovni. Na základe početných štúdií možno konštatovať, že mnohé metódy manažmentu pacientov v perioperačnom období sú neúčinné, napríklad hladovanie pred operáciou, predĺžená predoperačná príprava čreva, rutinné používanie nazogastrickej sondy a drenáž pooperačných rán, predĺžený pokoj na lôžku.

Pri hľadaní riešenia problému zníženia počtu pooperačných komplikácií a urýchlenia rehabilitácie pacientov v pooperačnom období koncom 90. rokov 20. storočia navrhol dánsky anesteziológ-resuscitátor profesor N. Kehlet multimodálny program, ktorého hlavným účelom bolo znížiť stresovú reakciu organizmu na operáciu u pacientov po elektívnom chirurgickom zákroku.

Tento program sa nazýva „Fast-Track Surgery“ (rýchla operácia v chirurgii). Koncept „Fast - track“ pokrýva všetky fázy perioperačnej terapie: predoperačnú, intraoperačnú a pooperačnú. Rastúci záujem o tento program sa prejavuje v brušnej chirurgii, onkológii, gynekológii, urológii a iných chirurgických odboroch.

• Predoperačné informácie o pacientovi.
• Odmietnutie mechanickej prípravy čreva pred operáciou.
• Odmietnutie predoperačného hladovania pacienta a použitie špeciálnych sacharidových zmesí 2 hodiny pred operáciou.
• Odmietnutie premedikácie.
• Prevencia tromboembolických komplikácií.
• Antibiotická profylaxia.
• Minimálny operačný prístup a minimálne invazívna chirurgia.
• Primeraný objem infúzie počas operácie.
• Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká.
• Odmietnutie bežnej drenáže brušnej dutiny.
• Intraoperačná normotermia.
• Účinná úľava od bolesti v pooperačnom období.
• Prevencia nevoľnosti a zvracania. Včasná enterálna výživa.
• skorá mobilizácia. (Wind J., 2006).

Fast-track program nemá jasné hranice a striktne definované body, ide o dynamicky sa rozvíjajúci koncept. Pri jej vývoji zohráva významnú úlohu využívanie nových metód, prístupov k liečbe, používanie nových farmakologických prostriedkov, obnova arzenálu medicínskej a diagnostickej techniky.

V súčasnosti prebieha aktívny vývoj nových komponentov ako sú technológie šetriace krv, cielená infúzna terapia, prevencia kognitívnych porúch v perioperačnom období, ktoré si vyžadujú ďalšie štúdium.

Predoperačné obdobie

Informovanie pacienta

V predoperačnom štádiu pacienta sa s pacientom rozpráva chirurg a anesteziológ-resuscitátor. Úlohou lekárov je vysvetliť pacientovi plán jeho liečby. Dôležité je zamerať sa na úlohu samotného pacienta: vysvetliť dôležitosť včasnej aktivácie po operácii, význam včasnej enterálnej výživy a dychových cvičení.

Je dokázané, že podrobné informácie o chirurgickom zákroku a vedení anestézie, popis toho, čo sa s nimi bude diať v perioperačnom období, pomáhajú znižovať strach a úzkosť a skracujú dĺžku pobytu v nemocnici.

V rámci programu Fast-track hrá anesteziológ-resuscitátor dôležitú úlohu pri liečbe pacienta. Hlavnou úlohou ktorého je predoperačné posúdenie stavu pacienta, príprava pacienta na chirurgickú intervenciu, ktorá spočíva v náprave existujúcich porúch spojených so základnou a sprievodnou patológiou.

Odmietnutie mechanickej prípravy čreva

Po mnoho rokov bola mechanická príprava pred operáciou považovaná za rutinný postup. Toto bolo odôvodnené hypotézou, že očista čreva zníži bakteriálnu kontamináciu čreva, a tým zníži počet pooperačných komplikácií (absces, zápal pobrušnice, zlyhanie črevnej anastomózy, infekcia rany) pri operáciách sprevádzaných otvorením čreva. lumen.

Na rozdiel od tradičných predstáv tento typ prípravku vedie k dehydratácii, predĺženej pooperačnej paréze tráviaceho traktu. Preparácia klystírom nemá žiadne výhody a najmä z hľadiska výskytu anastomóznych únikov infekcií rany a iných komplikácií nutnosť následnej operácie.

V metaanalýze 13 randomizovaných štúdií z roku 2012 (5373 pacientov) mechanická príprava čreva neznížila výskyt pooperačných komplikácií, vrátane anastomóznych netesností, celkovej infekcie rany, extraabdominálnych septických komplikácií, reoperácie a smrti.

Tiež nepreukázal žiadny vplyv mechanickej prípravy na zníženie výskytu komplikácií po cystektómii s použitím segmentov tenkého čreva na odklon moču. K dnešnému dňu niekoľko európskych chirurgických asociácií vylúčilo mechanickú prípravu čreva zo svojich odporúčaní pre elektívnu operáciu brucha.

Odmietnutie predoperačného hladovania pacienta

Po dlhú dobu bol pôst rutinnou metódou prípravy pacienta na operáciu. Základom toho bol teoretický predpoklad, že odmietnutie jedla znižuje riziko vdýchnutia obsahu žalúdka.

Táto hypotéza bola prvýkrát spochybnená už v roku 1986. V roku 2003 MS Brady a spol. publikovali metaanalýzu 22 randomizovaných štúdií predoperačného hladovania. Výsledky ukázali, že prerušenie príjmu všetkých tekutín 2 hodiny pred operáciou nezvýšilo mieru aspiračných komplikácií pri elektívnom chirurgickom zákroku v porovnaní s pacientmi nalačno od polnoci pred operáciou. Neboli zistené ani rozdiely v množstve obsahu žalúdka a jeho pH.

V súčasnosti je známe, že predoperačné hladovanie znižuje zásoby glykogénu a spôsobuje pooperačnú inzulínovú rezistenciu. V skorom pooperačnom období, ako odpoveď na chirurgickú agresiu, dochádza k výraznému uvoľneniu veľkého množstva stresových hormónov, ako je adrenalín, noradrenalín, kortizol, glukagón, katecholamíny, ako aj veľké množstvo zápalových mediátorov (cytokínov). V dôsledku toho sa účinok inzulínu znižuje a vzniká inzulínová rezistencia.

Pomocou princípov medicíny založenej na dôkazoch sa preukázalo, že predoperačné hladovanie znižuje zásoby glykogénu a spôsobuje pooperačnú inzulínovú rezistenciu. V dôsledku toho je opodstatnené použitie 150 ml dextrózy (glukózy) 2 hodiny pred operáciou, čo tiež pomáha znižovať hlad, smäd, nepohodlie, únavu a následne aj stresovú reakciu. Sacharidová terapia navyše znížila pooperačné straty dusíka a zabránila rozvoju inzulínovej rezistencie.

Odmietnutie premedikácie

Jednou z podmienok realizácie programu „Fast-track“ chirurgie je odmietnutie premedikácie so zmenou schémy intraoperačnej anestézie. Premedikácia je účinná na korekciu psycho-emocionálneho stavu, ale nezodpovedá koncepcii „Fast-track“ operácie, pretože zvyšuje čas prebudenia pacienta po ukončení chirurgického zákroku.

Tradičná schéma úľavy od bolesti, vrátane premedikácie na báze narkotického analgetika, môže spôsobiť nadmernú sedáciu v pooperačnom období, ktorá sa považuje za významný faktor rozvoja pooperačnej kognitívnej dysfunkcie, ktorá nepredvídateľne predlžuje rehabilitáciu chirurgických pacientov. Na zníženie celkovej dávky narkotických analgetík sú tieto lieky vylúčené z premedikácie.

Prevencia tromboembolických komplikácií

V klinickej praxi lekára akejkoľvek špecializácie, najmä chirurga, je mimoriadne dôležitá včasná diagnostika, liečba a samozrejme prevencia hlbokej žilovej trombózy (DVT) a PE.

Venózne tromboembolické komplikácie (VTEC) je súhrnný termín, ktorý spája subkutánnu a hlbokú žilovú trombózu, ako aj pľúcnu embóliu (PE). Frekvencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie sa v moderných podmienkach, berúc do úvahy prijaté preventívne opatrenia, pohybuje podľa rôznych zdrojov od 0 do 6,4 %, pričom vo veľkých sériách táto frekvencia nepresahuje 1 %.

U chirurgických pacientov je zdrojom PE vo viac ako 90 % prípadov trombóza v systéme dolnej dutej žily. V priemere je ich frekvencia 1 na 1000. Viac ako 30 % prípadov pľúcnej embólie a hlbokej žilovej trombózy priamo súvisí so všeobecnými chirurgickými zákrokmi, pri ortopedických operáciách je ich frekvencia už okolo 50 %.

Je známe, že rozsiahle chirurgické zákroky, ako každý iný druh poranenia, zahŕňajú mechanizmus systémovej zápalovej odpovede, ktorá spočíva v produkcii a uvoľňovaní veľkého množstva biologicky aktívnych látok do krvi. Cytokínová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje ich adhéziu k vaskulárnemu endotelu. Silné oxidanty uvoľňované aktivovanými leukocytmi spôsobujú smrť endotelových buniek, po ktorej nasleduje obnaženie subendoteliálnej vrstvy.

Okrem toho je tvorba trombu uľahčená uvoľňovaním tkanivového tromboplastínu do krvného obehu priamo pri excízii tkaniva, čím sa výrazne aktivuje koagulačný systém, a predĺžená imobilizácia pacientov v pooperačnom období, čo prispieva k stagnácii krvi v žilovom riečisku.

Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov so zvýšeným rizikom trombózy má široké uplatnenie v chirurgickej praxi a zahŕňa elastickú kompresiu dolných končatín a použitie nízkomolekulárnych heparínov. Početné štúdie preukázali účinnosť farmakologickej prevencie VTEC pomocou nefrakcionovaného (UFH) a nízkomolekulárneho heparínu (LMWH). V štúdii zahŕňajúcej 4 195 pacientov podstupujúcich operáciu hrubého čreva a konečníka sa preukázalo, že farmakologická profylaxia znížila výskyt VTEC z 1,8 % na 1,1 %, ako aj celkovú mortalitu na kolorektálny karcinóm.

Antibiotická profylaxia

Samozrejme, jedným z najdôležitejších kritérií pre včasnú rehabilitáciu pacientov je absencia septických komplikácií v pooperačnom období. Podľa ruskej multicentrickej štúdie ERGINI predstavujú infekcie v mieste chirurgického zákroku (SSI) asi 15 % všetkých nozokomiálnych infekcií, ktoré sa vyvíjajú v urgentných nemocniciach v Ruskej federácii.

Infekcie v oblasti chirurgickej intervencie majú veľký vplyv na dĺžku hospitalizácie pacientov, pri ich výskyte sa výrazne zvyšuje dĺžka pobytu pacienta v nemocnici až na 16,7 dňa a náklady na hospitalizáciu sa zvyšujú.

Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je nevyhnutná aj pri dokonalom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy. Ku koncu operácie sú v 80-90% prípadov rany kontaminované rôznou mikroflórou, najčastejšie Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. a Escherichia coli.

V štúdiách, ktoré študovali kvantitatívny obsah mikroorganizmov v tkanivách v operačnej oblasti, sa ukázalo, že pri kontaminácii presahujúcej 105 mikroorganizmov na 1 g tkaniva sa riziko RI výrazne zvyšuje. Okrem toho sú dôležité vlastnosti mikroorganizmov: ich schopnosť spôsobovať inváziu, produkovať toxíny (typické pre gramnegatívne mikroorganizmy), prichytávať sa a prežívať v tkanivách hostiteľa (typické pre grampozitívne mikroorganizmy).

Aby sa zabránilo hnisavým komplikáciám v pooperačnom období, používajú sa antibakteriálne lieky. Mnohé štúdie ukázali, že krátky priebeh profylaxie, ktorý sa začína krátko pred kožným rezom, je rovnako účinný ako dlhý priebeh (24 hodín alebo viac). Spektrum účinku predpísaných antibiotík by malo zahŕňať aeróbne a anaeróbne baktérie.

V štúdiách o účinnosti rôznych typov kožných ošetrení sa ukázalo, že celkový výskyt infekcií pooperačných rán bol o 40 % nižší v skupine, ktorá používala koncentrovaný alkoholový roztok chlórhexidínu, ako v skupine, ktorá používala povidón-jód. Existuje však riziko poranenia a tepelných popálenín, ak sa diatermia používa v prítomnosti alkoholových roztokov na kožu.

Intraoperačné obdobie

Regionálna anestézia a krátkodobo pôsobiace analgetiká

„Vyvážená anestézia/analgézia“ je ústredným prvkom programu zrýchleného zotavenia pacienta po chirurgických zákrokoch. K dnešnému dňu je už známe, že potreba používania dlhodobo pôsobiacich anestetík sa trochu preceňuje a je sprevádzaná oneskorením rekonvalescencie v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín a neskorej aktivácie pacienta v pooperačnom období.

Zavedenie rýchlo a krátkodobo pôsobiacich prchavých (sevofluran) a intravenóznych (propofol) anestetík, opioidov (remifentanil) a myorelaxancií do klinickej praxe umožnilo rozšíriť indikácie pre ambulantné operácie, skrátiť dobu rekonvalescencie, resp. znížiť potrebu dlhodobého monitorovania. Uprednostňujú sa krátkodobo pôsobiace lieky – propofol, midazolam a remifentanil – ktoré robia anestéziu lepšie zvládnuteľnou a skracujú dobu zotavenia po anestézii.

Použitie regionálnej epidurálnej a spinálnej (spinálnej) anestézie je sprevádzané zlepšením funkcie pľúc, znížením záťaže kardiovaskulárneho systému, menšími črevnými parézami a lepšou analgéziou.

Vedomé použitie regionálnej anestézie umožňuje nielen efektívne blokovať impulzy bolesti, ale do určitej miery aj vyrovnávať patofyziologické zmeny spôsobené operačným výkonom. Je tiež dokázané, že znižuje riziko a frekvenciu tromboembolických, respiračných komplikácií, infarktu myokardu, zlyhania obličiek, ako aj potrebu krvných transfúzií a frekvenciu infekčných komplikácií.

Bolo dokázané, že pooperačný ileus je úzko spojený s bolesťou, aktiváciou sympatického nervového systému spôsobenou operáciou, blokádou aferentných signálov bolesti a eferentných sympatických reflexných oblúkov, intra- a pooperačná epidurálna anestézia minimalizuje vplyv chirurgickej stresovej reakcie na črevnú funkciu , urýchľuje obnovenie peristaltiky, čím zabezpečuje skorý prechod plynatosti a stolice.

Pri brušnej chirurgii blokáda nociceptívnych podnetov a eferentných sympatických reakcií minimalizuje dopad operačnej agresie na črevo, čo pomáha urýchliť obnovenie peristaltiky. Katéter inštalovaný pred operáciou je možné použiť na predĺženú epidurálnu analgéziu s nepretržitým podávaním liekov pomocou špeciálnej pumpy.

Ukázalo sa, že epidurálna anestézia znižuje potrebu pooperačného užívania opiátov, čo môže následne ovplyvniť výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracania. Epidurálna anestézia umožňuje segmentálnu anestéziu (napríklad len stredné segmenty hrudníka) a je optimálnou metódou úľavy od pooperačnej bolesti (v prítomnosti epidurálneho katétra). Takáto anestézia sa môže vykonávať v pooperačnom období niekoľko dní (v priemere tri dni).

V štúdii V. M. Muehlinga a kol. v skupine pacientov, u ktorých bola použitá epidurálna analgézia ako jedna zo zložiek Fast-track protokolu pre resekciu pľúc, došlo k poklesu výskytu pľúcnych komplikácií z 35 na 6,6 %. Okrem toho existuje veľa dôkazov o prínose epidurálnej analgézie oproti opioidnej analgézii v pooperačnom období pri otvorenom chirurgickom zákroku z hľadiska zvládania bolesti. Predĺžená epidurálna analgézia bola lepšia pri znižovaní bolesti po 6, 24 a 72 hodinách ako pacientom kontrolované opiáty analgézia (priemerný rozdiel (SR) 1,74, 95 % CI (1,30–2,19), 0,99, 95 % CI (0,65–1,33) a 0,63, 95 % CI (0,24–1,01), v uvedenom poradí, čím sa znižuje výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracanie, ako aj zápal pľúc (OR) 0,54, 95 % CI (0,43-0,68) bez ohľadu na úroveň zavedenia epidurálneho katétra).

V súčasnosti opäť ožíva záujem o inhalačnú anestéziu (IA), ktorá je vo svete dlhodobo najrozšírenejšia. Sevofluran bol prvým liekom na AI registrovaným v Ruskej federácii. O používaní tohto anestetika v našej krajine sa nazhromaždili značné skúsenosti a bolo publikovaných veľké množstvo prác. Medzi uznávané výhody modernej AI patrí dobrá ovládateľnosť a bezpečnosť, rýchly nástup a ukončenie anestetika a presnosť dávkovania založená na minimálnej alveolárnej koncentrácii (MAC). Hĺbka anestézie sa mení otáčaním gombíka výparníka na anestéziologickom prístroji a MAC slúži ako reprodukovateľný ukazovateľ hĺbky.

Perspektívnou metódou je aj katetrizácia operačnej rany so zavedením roztoku lokálnych anestetík na tlmenie pooperačnej bolesti, čo umožňuje prevoz pacientov na špecializované oddelenia. Prítomnosť katétra v epidurálnom priestore alebo pooperačnej rane však obmedzuje pohyblivosť a spomaľuje rehabilitáciu pacientov, čo má negatívny vplyv na načasovanie Fast-Track-sprevádzania chirurgických pacientov.

Minimálny operačný prístup a minimálne invazívna chirurgia

Významnú úlohu v procese rehabilitácie pacientov v pooperačnom období zohráva nepochybne rozsah operácie. Dôležitý je ale aj výber operačného prístupu. Ukázalo sa, že bolesť a pľúcna dysfunkcia sú menej časté, keď sa namiesto dlhého vertikálneho laparotomického rezu používajú priečne alebo šikmé rezy, pravdepodobne kvôli menšiemu počtu zahrnutých dermatómov.

Dnes sme svedkami rozkvetu éry endoskopickej chirurgie. Miniinvazívna chirurgia sa vyznačuje menšou intenzitou bolesti, relatívne nízkym rizikom komplikácií a kratším pobytom v nemocnici. K dnešnému dňu existujú spoľahlivé údaje o možnosti vykonávania laparoskopických operácií pri ochoreniach, ktoré sú najčastejšie príčinou zápalu pobrušnice: akútna apendicitída, akútna deštruktívna cholecystitída, nekróza pankreasu, perforované žalúdočné vredy a DNA.

Taktiež menšie poškodenie pobrušnice pri laparoskopii znižuje počet adhezívnych pooperačných komplikácií a minimálna chirurgická traumatizácia prispieva k skorej obnove všetkých telesných funkcií, najmä motility tenkého čreva. Zatiaľ čo laparotómia je skôr traumatický zákrok, ktorý môže naopak zhoršiť stresové poruchy, stratu bielkovín a elektrolytov, potlačiť imunitné obranné mechanizmy v pooperačnom období a spôsobiť množstvo závažných komplikácií.

Použitie laparoskopického prístupu však napriek minimálnej traumatizácii prednej brušnej steny nezbavuje pacientov pooperačných bolestí. Príčinou bolesti v pooperačnom období pri laparoskopických operáciách je podráždenie pobrušnice kyselinou uhličitou vznikajúcou pri hydratácii oxidu uhličitého používaného v karboxyperitoneu.

U pacientov operovaných bez insuflácie plynov izopneumatickým režimom s využitím laparoliftingu nie sú pooperačné bolesti prakticky žiadne, prípadne sú mierne. Podľa L. Lindgrena a spol. sa len 8 % pacientov operovaných bezplynovou laparoskopiou sťažovalo na pooperačné bolesti ramena v porovnaní so 46 % operovaných pneumoperitoneom.

Bolesť spôsobená laparoskopickou operáciou je však menej silná ako po laparotómii. Randomizované štúdie preukázali účinnosť laparoskopickej chirurgie v porovnaní s otvoreným prístupom pri použití zrýchlených rehabilitačných protokolov.

Primeraný objem infúzie počas operácie

Hlavnou úlohou intraoperačnej infúznej terapie je udržiavať normálny zdvihový objem a hemodynamiku na zabezpečenie normálnej perfúzie tkanív a orgánov. Základom tohto prístupu je aktívna fluidoterapia, ako aj včasné užívanie sympatomimetík a presorických amínov.

Nekontrolovaná infúzna terapia v intraoperačnom štádiu môže viesť k hyper- a hypovolémii. Je tiež známe, že nekontrolované používanie presorických amínov v dôsledku vazokonstrikcie môže viesť k zlyhaniu anastomóz pri brušnej chirurgii. Veľkosť potrebnej infúzie nie je možné vopred určiť ako fixný objem roztokov, musí byť individuálny pre každého pacienta.

Hypervolémia v dôsledku absolútneho alebo relatívneho prebytku volemickej záťaže prispieva k zvýšeniu kapilárnej permeability a rozvoju edému tkaniva, ktorý môže slúžiť ako základ pre vznik začarovaného kruhu kapilárneho úniku. Je dokázané, že hypervolémia môže viesť k iatrogénnemu edému.

Hypovolémia tiež zvyšuje riziko vzniku rôznych komplikácií v pooperačnom období. Sliznica čreva sa neustále regeneruje, má vysoký stupeň metabolickej aktivity a je tak mimoriadne náchylná na ischémiu. Okrem toho samotná chirurgická trauma spúšťa kaskádu patofyziologických reakcií, ktoré následne vedú k zvýšeniu kapilárnej permeability a spôsobujú uvoľňovanie tekutých krvných častíc mimo cievneho riečiska. Nerovnováha v prospech kryštaloidných roztokov a ich použitie v objeme 5 ml/kg zdvojnásobuje edém.

V tomto smere sa čoraz viac rozširuje koncept cielenej terapie (CNT), ktorá umožňuje individualizovať predpisovanie roztokov a vazoaktívnych liekov na základe algoritmov na hodnotenie rôznych hemodynamických premenných. Zistilo sa, že CNT umožňuje optimalizovať stav intravaskulárneho sektora, a tým udržiavať perfúziu tkaniva a okysličovanie na správnej úrovni, čo prispieva k zlepšeným výsledkom po veľkých chirurgických zákrokoch.

Intraoperačná normotermia

Súlad s intraoperačnou normotermou ako jedným z prvkov programu „Fast-track“ je navrhnutý tak, aby pomohol predchádzať množstvu komplikácií v skorom pooperačnom období. Pokles teploty o 1-2 °C počas operácie môže viesť k periférnej vazokonstrikcii a zníženiu dodávky kyslíka do tkanív.

Rozvoj intraoperačnej hypotermie so sebou nesie množstvo patologických reakcií, ktorých výsledkom je zhoršenie hemostázy so zvýšením intra- a pooperačných krvných strát, zvýšený pooperačný tremor so zvýšenou spotrebou kyslíka a zvýšené riziko ischémie myokardu.

Pokles teploty má negatívny vplyv najmä na systém zrážanlivosti krvi (zvýšená viskozita krvi, predĺžený čas zrážania krvi, trombocytopénia), imunitný systém (imunosupresia spojená s poruchou fagocytózy, aktivácia komplementového systému, tvorba cytokínov a protilátok) kardiovaskulárny systém (zníženie srdcového výdaja, vazodilatácia, zvýšené uvoľňovanie katecholamínov). Je dokázané, že zabezpečenie režimu normotermie a predchádzanie triaške vedie k zníženiu počtu kardiovaskulárnych a infekčných komplikácií, zvýšeniu tolerancie hemodilúcie a rýchlejšiemu zotaveniu po celkovej anestézii. Zahrievanie pacientov pred operáciou má tiež pozitívny vplyv na udržiavanie teploty.

Pooperačné obdobie

Účinná úľava od bolesti

Kľúčovým prvkom konceptu zrýchlenej rekonvalescencie je adekvátna úľava od bolesti v pooperačnom období. Práve bolesť je hlavným dráždivým prvkom chirurgickej liečby. Optimálny analgetický režim po väčšom chirurgickom zákroku by mal poskytnúť dostatočnú mieru úľavy od bolesti, podporovať skorú mobilizáciu, aktívnejšiu obnovu funkcie čriev a výživy a tiež nespôsobovať komplikácie.

Práve bolesť je hlavným subjektívnym faktorom, ktorý spomaľuje proces zrýchlenej rehabilitácie pacientov. Pooperačná bolesť sama osebe predstavuje iba viditeľnú časť ľadovca a je hlavnou príčinou rozvoja patologického komplexu pooperačných symptómov.

Pooperačná bolesť spôsobuje pacientovi nielen psycho-emocionálny diskomfort, ale stimuluje aj činnosť sympatoadrenálneho systému, ktorý za určitých podmienok negatívne ovplyvňuje životne dôležité funkcie orgánov a spúšťa vznik syndrómu chronickej pooperačnej bolesti. Zistilo sa, že priebeh pooperačného obdobia a dlhodobé výsledky chirurgickej liečby sú určené kvalitou anestézie.

Na zmiernenie bolesti v skorom pooperačnom období sa pomerne často používajú narkotické analgetiká. Ich účinná analgetická dávka je však často blízka dávke, pri ktorej dochádza k útlmu dýchania, útlmu, paréze gastrointestinálneho traktu, dysfunkcii močového a žlčového traktu. Opioidy majú tiež výrazný emetogénny účinok, zvyšujúci frekvenciu epizód nevoľnosti a vracania v pooperačnom období, pričom závažnosť emetogénneho účinku je priamo úmerná podanej dávke. To negatívne ovplyvňuje stav pacientov v pooperačnom období, sťažuje ich aktiváciu a prispieva k rozvoju respiračných a tromboembolických komplikácií.

Jedným z najsľubnejších a najúčinnejších patogenetických prostriedkov blokády periférnych receptorov bolesti (nociceptorov) sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Doteraz klasická schéma analgézie v pooperačnom období v rámci programu „Fast-track“ zahŕňa kombináciu opioidov, NSAID a paracetamolu. Vymenovanie NSAID v režimoch multimodálnej analgézie je rozumné a účinné, najmä z hľadiska prevencie následných účinkov opioidov.

Mechanizmus účinku NSAID je spojený s inhibíciou cyklooxygenázy (COX) 1 a 2, potlačením syntézy prostaglandínov, čo má za následok výrazné analgetické, antipyretické a protizápalové účinky. Spolu s centrálnym analgetickým účinkom NSAID je zaznamenaný aj ich periférny účinok spojený s antiexsudatívnym účinkom, ktorý vedie k zníženiu akumulácie mediátorov bolesti a zníženiu mechanického tlaku na receptory bolesti v tkanivách.

Použitie tejto skupiny liekov môže znížiť frekvenciu pooperačnej nevoľnosti a zvracania, znížiť stupeň sedácie, zabezpečiť včasnú mobilizáciu a enterálnu výživu.

Prevencia nevoľnosti a zvracania

Problém pooperačnej nevoľnosti a zvracania sa vyskytuje u 25-35% všetkých chirurgických pacientov a je hlavnou príčinou nespokojnosti pacientov s liečbou, navyše kvôli tejto komplikácii sa často oneskoruje prepustenie z nemocnice.

Prevencia nevoľnosti a vracania doteraz spočíva v predpisovaní kortikosteroidov, antiemetík, agonistov serotonínu a v odmietnutí narkotických analgetík v pooperačnom období. Zavedenie dexametazónu v dávke 4-8 mg do premedikačného režimu a použitie ondansetronu v dávke 4-8 mg v konečnom štádiu anestézie môže znížiť výskyt tejto nepríjemnej a nebezpečnej komplikácie.

Ukázalo sa, že epidurálna anestézia a blokáda priečneho priestoru brucha znižujú potrebu pooperačného užívania opiátov, čo môže následne ovplyvniť výskyt PONV. Okrem zlepšenia pohody prispieva účinná prevencia nevoľnosti a zvracania k skorému naštartovaniu enterálnej výživy a obnove črevnej motility.

Včasná enterálna výživa

Tradične zavedenie pacientov v pooperačnom období zabezpečuje absenciu enterálnej výživy, intravenóznych infúzií počas 4-5 dní. Početné štúdie ukázali, že náhradná parenterálna výživa je sprevádzaná nárastom septických komplikácií.

U ťažko chorých pacientov v pooperačnom období často vznikajú stavy, v dôsledku ktorých dochádza k centralizácii krvného obehu. V dôsledku toho je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s porušením bariérovej funkcie. Degeneratívne zmeny na črevnej stene nastávajú po niekoľkých dňoch pokoja a progredujú aj napriek adekvátnej parenterálnej výžive v plnom rozsahu.

Porušenia sa zhoršujú, ak v lúmene gastrointestinálneho traktu po dlhú dobu nie sú žiadne živiny, pretože bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu. Je dokázané, že úplný funkčný odpočinok čreva vedie k atrofii jeho sliznice.

Sliznica čreva slúži aj ako ochranná bariéra, ktorá izoluje patogénne mikroorganizmy vo svojej dutine od cirkulujúcej krvi. Ak je táto bariéra zničená, patogénne mikroorganizmy môžu napadnúť sliznicu, čím sa dostanú do ciev. Tento proces sa nazýva translokácia. Posledne menovaný, možno najdôležitejšia príčina okultnej sepsy u kriticky chorých pacientov, sa považuje za prvý krok k syndrómu zlyhania viacerých orgánov.

Vyvážená a správne zvolená EN zase prispieva k zníženiu závažnosti stresovej reakcie organizmu a hyperkatabolizmu a rýchlejšiemu obnoveniu hlavných funkcií čreva. Včasné zavedenie živín do čreva pomáha zachovať funkčnú a štrukturálnu integritu črevného epitelu, syntézu IgA lymfoidným tkanivom a zníženie bakteriálnej translokácie; znižuje sa počet infekčných komplikácií.

Existujú tiež dôkazy, že priamy vstup živín do lúmenu čreva vedie k zvýšeniu metabolických procesov a zlepšeniu krvného obehu, čo má za následok rýchlejšie obnovenie funkčného stavu črevnej steny, normalizáciu metabolizmu bielkovín a zvýšenie imunity.

Včasná enterálna výživa môže skrátiť dobu zotavenia funkcie čriev, obmedziť objem intravenóznej infúzie, čo tiež znižuje riziko pooperačných komplikácií.

Skorá mobilizácia

Neposlednou zložkou programu zrýchlenej obnovy je včasná mobilizácia. Dlhodobý pobyt na lôžku okrem subjektívnych problémov vo vnímaní liečebného procesu a poklesu pohody zvyšuje výskyt tromboembolických komplikácií, porúch dýchania, znižuje svalovú silu a zvyšuje riziko hemodynamických porúch.

Včasná svalová mobilizácia a tréning preukázateľne zlepšujú dýchacie funkcie a okysličenie tkanív, znižujú svalovú slabosť a znižujú riziko hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.

Aktivácia pacienta podľa protokolu „Fast - track“ začína ihneď po obnovení orientácie vo vlastnej osobnosti, priestore a čase, obnovení schopnosti vykonávať aktívne pohyby tela a končatín za predpokladu, že syndróm bolesti na úrovni 0-3 bodov na vizuálnej analógovej stupnici a nie sú žiadne známky respiračného zlyhania a krvného obehu.

Záver

Sľubné počiatočné výsledky získané s programom zrýchlenej obnovy Fast-tcrack vyvolávajú otázku potreby zmeniť zavedený tradičný systém manažmentu pacientov s chirurgickou patológiou s cieľom zlepšiť pooperačné výsledky. Program „Fast - track“ chirurgia si vyžaduje ďalšie štúdium každého z existujúcich prvkov, ako aj vývoj a zavádzanie nových prvkov do praxe.

Basnaev U. I., Michailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.