Apa itu jalur cepat. Layanan jalur cepat di bandara internasional. Persyaratan layanan dan dukungan pada perangkat

Jalur cepat adalah solusi ideal bagi penumpang yang menghargai waktu mereka. Layanan ini menyiratkan berlalunya semua formalitas (pendaftaran penerbangan, bea cukai dan pemeriksaan paspor) dalam mode akselerasi dan tanpa antrian, didampingi oleh perwakilan bandara. Layanan ini sangat populer di kalangan pelancong yang sering bepergian dan keluarga dengan anak kecil. Layanan jalur cepat saat ini tidak tersedia di semua bandara. Jika layanan ini tidak disediakan, Anda dapat menggunakan fasilitas kamar VIP, yang seringkali berarti melalui semua prosedur yang diperlukan di dalam ruangan dan melewati batas.

Biaya layanan Fast track di bandara

• Pulkovo dari 7500 gosok.
• Zhukovsky dari 6500 rubel.
• Turki
  • Antalya dari 130 euro,
  • Istanbul mulai 165 euro,
• Paris dari 120 euro,
• Milan dari 170 euro,
• Roma dari 170 euro,
• Bangkok mulai 135 euro,
• Shanghai dari 210 euro,

- ini hanya beberapa kota di mana kami menyediakan layanan jalur cepat. Anda dapat memesan kamar VIP, termasuk melalui formalitas di dalam ruangan tanpa antrian.

Apa saja yang termasuk dalam layanan Fast track saat keberangkatan?

Setelah bersiap untuk berangkat ke bandara, penumpang menghubungi asisten dan setuju dengannya tentang waktu pertemuan, yang berlangsung di konter check-in. Sesampainya di bandara, karyawan tersebut menemui penumpang dan menemaninya melalui semua formalitas yang diperlukan (tergantung apakah penerbangan internasional atau penumpang yang tiba dengan penerbangan domestik). Dengan demikian, penumpang melewati semua prosedur di ruang bersama, tetapi tanpa antrian dan dalam mode akselerasi. Setelah melewati semua pemeriksaan keamanan, asisten meninggalkan penumpang di zona bebas bea, atau, atas permintaan tamu, membawanya ke gerbang keberangkatan.

Apa saja yang termasuk dalam layanan Fast track pada saat kedatangan?

Pertemuan penumpang yang tiba dan pegawai bandara berlangsung baik di pintu keluar pesawat, atau sebelum pemeriksaan paspor. Kemudian, bersama-sama, mereka melewati pemeriksaan paspor, menghindari antrian dan, sebagai hasilnya, dalam mode akselerasi. Asisten juga membantu dalam mendapatkan bagasi penumpang dan menemani tamu ke pintu keluar dari bandara.

Layanan jalur cepat untuk anak-anak

Sebagai aturan, anak-anak berusia 2 hingga 12 tahun dilayani dengan diskon 50%, dan anak-anak di bawah usia 2 tahun dilayani secara gratis.
Di banyak bandara internasional kelompok populer dan tarif keluarga. 2 anak hingga usia 12 tahun dapat dihitung sebagai 1 orang dewasa.

Keuntungan Memesan Layanan Fast Track dari Travelmart

Bukan rahasia lagi bahwa MikroTik menghasilkan router Software-Baser dan CPU mengambil alih sebagian besar pemrosesan lalu lintas. Pendekatan ini memiliki keuntungan menjadi Anda dapat memprogram hampir semua fungsi dan memelihara sistem yang relatif seragam untuk semua perangkat. Namun dalam hal kecepatan, mereka akan selalu tertinggal dari router dengan chip khusus.

Pemrosesan paket terprogram memiliki beberapa kelemahan:

1. Kurangnya kecepatan kabel - prosesor (terutama inti tunggal) tidak dapat berjalan lebih cepat daripada chip khusus.
2. Kunci. Dengan volume lalu lintas yang sangat besar (misalnya, DoS / DDoS), Anda mungkin tidak dapat terhubung ke router bahkan melalui antarmuka konsol, karena semua waktu prosesor akan ditempati oleh pemrosesan lalu lintas.
3. Kompleksitas penskalaan. Anda tidak dapat menambahkan modul yang meningkatkan kecepatan pemrosesan paket di perangkat keras.

Pengembang pergi ke berbagai solusi perangkat keras dan perangkat lunak untuk memperbaiki situasi:

1. Switch-chip pada model murah memungkinkan pemrosesan lalu lintas Layer2 melewati CPU.
2. SoC dengan chip jaringan yang bagus (jalur CCR).
3. Menggunakan enkripsi perangkat keras
4. Berbagai teknologi yang mengurangi jumlah pemrosesan perangkat lunak untuk paket (FastPath dan FastTrack), akan dibahas.

Jalur Lambat vs Jalur Cepat

SlowPath adalah jalur lalu lintas dasar melalui subsistem internal MikroTik, itu bisa sangat bervariasi dan, semakin panjang jalurnya, semakin tinggi beban pada CPU dan semakin banyak kecepatan yang turun.

FastPath - algoritma yang memungkinkan lalu lintas ditransmisikan tanpa melalui blok pemrosesan yang cukup besar.

Persyaratan layanan dan dukungan pada perangkat

Sebagian besar router dan board MikroTik modern mendukung FastPath, tetapi wiki memiliki daftar terperinci:

Dan daftar terpisah untuk antarmuka non-ethernet:

Agar FastPath berfungsi dengan baik, dukungan dari antarmuka masuk dan keluar diperlukan. Hanya antrean perangkat keras yang harus diaktifkan pada antarmuka.

Terakhir, FastPath sangat tidak menyukai lalu lintas yang terfragmentasi. Jika paket terfragmentasi, itu pasti akan macet di CPU.

FastPath dan Jembatan

Bridge adalah antarmuka perangkat lunak yang digunakan untuk membuat komunikasi Layer2 antara beberapa antarmuka perangkat keras (atau perangkat lunak). Jika Anda menggabungkan 4 antarmuka ethernet di jembatan pada router (dan mengaktifkan hw = yes) dan satu nirkabel, lalu lintas antara antarmuka ethernet akan melewati antarmuka perangkat lunak, dan lalu lintas antara ethernet dan nirkabel akan menggunakan jembatan perangkat lunak. Pada router dengan beberapa chip (misalnya, RB2011), lalu lintas antar antarmuka dari chip yang berbeda akan menggunakan kemampuan jembatan perangkat lunak (terkadang, untuk mengurangi beban, antarmuka hanya dihubungkan dengan kabel patch dan secara umum berfungsi).

FatsPath - hanya mengacu pada lalu lintas yang datang melalui CPU (jembatan perangkat lunak), biasanya ini adalah lalu lintas antar antarmuka dari chip yang berbeda, atau opsi hw = yes dinonaktifkan.

Pada Packet Flow, lalu lintas yang melewati Bridge terlihat seperti ini:

Dan lebih detail:

Itu termasuk dalam pengaturan jembatan (pengaturannya sama untuk semua antarmuka jembatan) -> ->, di sana Anda juga dapat melihat penghitung.

Agar FastPath berfungsi di Bridge, kondisi berikut harus dipenuhi:

1. Tidak ada konfigurasi vlan pada antarmuka jembatan (saya pikir ini tidak relevan untuk seri CRS, di mana vlan dikonfigurasi pada tingkat perangkat keras, tapi saya bisa saja salah)
2. Tidak ada aturan di / interface bridge filter dan / interface bridge nat, ini adalah blok yang sama dari skema kedua yang dilewati frame.
3. Firewall ip tidak diaktifkan (gunakan-ip-firwall = tidak). Fitur bagus untuk menangkap lalu lintas dan men-debug jaringan, tetapi jarang menyala terus-menerus.
4. Jangan gunakan mesh dan metarouter
5. Berikut ini tidak berjalan pada antarmuka: sniffer, obor dan generator lalu lintas.

FastPath dan Terowongan

Dalam dua kata: antarmuka terowongan adalah enkapsulasi beberapa paket ke dalam muatan paket lain. Jika Anda mengikuti PacketFlow, maka garis merah menandai paket asli, biru - paket asli yang dienkapsulasi dalam paket protokol terowongan (misalnya, ipip atau gre; eoip get (dan berasal dari) dalam keputusan penghubung; dengan tunnel ipsec itu masih lebih menarik, tetapi tidak terkait dengan fastpath).

Lalu lintas terowongan di FastPath tidak akan terlihat di: firewall, antrian, hotspot, vrf, akuntansi ip. Tetapi beberapa paket akan terus ditransmisikan melalui SlowPath, ini harus diperhitungkan saat mengkonfigurasi Firewall.

Agar FastPath berfungsi pada antarmuka terowongan, kondisi berikut harus dipenuhi:

1. Jangan gunakan enkripsi ipsec
2. Hindari fragmentasi paket (konfigurasi mtu dengan benar)
3. Aktifkan allow-fast-path = yes pada antarmuka terowongan

FastPath dan Layer3

Layer3 adalah transfer paket antar subnet, router membangun tabel routing dan, berdasarkan mereka, meneruskan paket ke hop berikutnya.

Pada Packet Flow, lalu lintas transit lapisan jaringan terlihat seperti ini:

masuk lebih dalam

dan bahkan lebih dalam

Agar FastPath bekerja pada Layer3, kondisi berikut harus dipenuhi:

1. Jangan menambahkan aturan ke firewall (tidak sama sekali, bahkan nat).
2. Jangan menambahkan entri ke Daftar Alamat.
3. Jangan konfigurasikan Simple Queues and Queues Tree untuk parent = global, atau antarmuka yang Anda rencanakan untuk menerima FastPath yang berfungsi.
4. Nonaktifkan pelacak Koneksi. Opsi otomatis diperkenalkan secara tepat agar FastPath berfungsi tanpa adanya aturan di firewall.
5. Jangan gunakan / ip akuntansi.
6. Jangan gunakan / ip route vrf.
7. Jangan mengkonfigurasi / ip hotspot.
8. Jangan tambahkan kebijakan ipsec.
9. Route Cache harus diaktifkan.
10. Menjalankan sniffer, obor, dan generator lalu lintas mengganggu FastPath.

Itu termasuk dalam pengaturan ip: ->, di sana Anda juga dapat melihat penghitung paket yang berhasil diproses.

Tangkapan layar dari router rumah. Saya memiliki firewall yang cukup dimuat, beberapa koneksi dan antrian L2TP / IPSec yang selalu aktif. Anda bahkan mungkin tidak bermimpi tentang FastPath.

Jalur Cepat

Teknologi penandaan paket IP untuk perjalanan cepat melalui Packet Flow.

Agar FastTrack dapat beroperasi, kondisi berikut harus dipenuhi:

1. Route Cache dan FastPath harus diaktifkan dan aktif.
2. Konfigurasi marka lalu lintas yang benar.
3. Bekerja hanya untuk lalu lintas UDP dan TCP.
4. Jangan gunakan mesh dan metarouter.
5. Jangan aktif menggunakan: / tool mac-scan dan / tool ip-scan.
6. Menjalankan sniffer, obor, dan generator lalu lintas mengganggu FastTrack.

Lalu lintas yang ditandai sebagai jalur cepat tidak akan diproses di:

1. Filter firewall (meskipun ini kontroversial, saya akan menunjukkan alasannya dalam contoh);
2. Mangle firewall;
3. IPSec;
4. Antrian dengan induk = global;
5. Titik panas;

Jika sesuatu mengganggu paket fasttrack, itu akan ditransmisikan seperti semua paket yang tersisa di sepanjang jalur lambat.

Diaktifkan dengan menambahkan aturan (lihat di bawah) ke Firewall. FastTrack hanya menandai paket dari koneksi yang dibuat (Anda juga dapat menandai yang baru, tetapi kemudian akan ada masalah dengan NAT). Tabel filter digunakan, karena saat menandai fasttrack di prerouting, akan ada lagi masalah dengan NAT.

Tes sintetis

Dan (untuk tes terakhir) apa yang dikonfigurasi dan cara kerjanya:
Aturan pemfilteran terus memproses lalu lintas (jika Anda menonaktifkan izin yang ditetapkan, lalu lintas terkait akan turun), dalam paket pasca-perutean + mangle ditangkap yang tidak masuk ke FastTrack.

Di Connection Tracker, Anda dapat melacak koneksi FastTrack dengan bendera dengan nama yang sama.

Di Penghitung -> Anda dapat melihat bahwa FastTrack aktif dan berjalan, tetapi FastPath tidak.

Alih-alih kesimpulan

Haruskah saya menggunakannya atau tidak?

• FastPath untuk Bridge - Pasti ya. Setidaknya mengurangi beban pada CPU.
• FastPath untuk Terowongan - Tidak. Ini bekerja dengan redup, mati jika ada enkripsi.
• FastPath untuk Layer3 - Bisa dibilang, sebagian besar kemampuan router hilang. Dalam besar, tertutup dari Internet liar, jaringan dapat memiliki hasil (kecil).
• FastPath untuk MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Diaktifkan secara otomatis jika memungkinkan. Tidak ada opsi kontrol terpisah.
• FastTrack - Untuk konfigurasi rumah dan SOHO, tidak ada antrian dan firewall paranoid yang bisa digunakan. Tes sintetis dengan satu klien terlihat bagus; dalam praktiknya, Anda perlu memantau lalu lintas yang bocor melewati FastTrack dan mencari penyebabnya.

Terlepas dari semua pencapaian pengobatan modern, persentase komplikasi pasca operasi tetap pada tingkat yang cukup tinggi. Berdasarkan berbagai penelitian dapat disimpulkan bahwa banyak metode penanganan pasien pada periode perioperatif yang tidak efektif, misalnya puasa sebelum operasi, persiapan usus yang lama sebelum operasi, penggunaan nasogastric tube secara rutin dan drainase luka pasca operasi, tirah baring yang lama.

Dalam mencari solusi untuk masalah pengurangan jumlah komplikasi pasca operasi dan mempercepat rehabilitasi pasien pada periode pasca operasi pada akhir 90-an di abad XX, ahli anestesi-resusitasi Denmark Profesor N. Kehlet mengusulkan program multimodal, tujuan utamanya adalah untuk mengurangi respon stres dari tubuh pasien untuk operasi setelah operasi yang direncanakan.

Program ini disebut "Fast-Track Surgery" (jalur cepat dalam pembedahan). Konsep "Fast - track" mencakup semua fase terapi perioperatif: praoperasi, intraoperatif dan pascaoperasi. Meningkatnya minat dalam program ini tercermin dalam bedah perut, onkologi, ginekologi, urologi, dan disiplin ilmu bedah lainnya.

• Informasi pasien pra operasi.
• Menghindari persiapan usus mekanis sebelum operasi.
• Penolakan puasa pasien sebelum operasi dan penggunaan campuran karbohidrat khusus 2 jam sebelum operasi.
• Penolakan premedikasi.
• Pencegahan komplikasi tromboemboli.
• Profilaksis antibiotik.
• Akses operasi minimal dan operasi invasif minimal.
• Volume infus yang memadai selama operasi.
• Anestesi regional dan analgesik kerja pendek.
• Menghindari drainase perut rutin.
• normotermia intraoperatif.
• Pereda nyeri yang efektif pada periode pasca operasi.
• Pencegahan mual dan muntah. Nutrisi enteral dini.
• Mobilisasi dini. (Angin J., 2006).

Program "Jalur Cepat" tidak memiliki batasan yang jelas dan poin yang ditentukan secara ketat, ini adalah konsep yang berkembang secara dinamis. Dalam perkembangannya, peran penting dimainkan oleh penggunaan teknik baru, pendekatan pengobatan, penggunaan agen farmakologis baru, dan pembaruan gudang peralatan medis dan diagnostik.

Saat ini, ada pengembangan aktif komponen baru seperti teknologi hemat darah, terapi infus yang ditargetkan, pencegahan gangguan kognitif pada periode perioperatif, yang memerlukan studi tambahan.

Periode pra operasi

Informasi pasien

Pada tahap pra operasi, seorang ahli bedah dan ahli anestesi-resusitasi berbicara dengan pasien. Tugas dokter adalah menjelaskan kepada pasien rencana pengobatannya. Penting untuk fokus pada peran pasien itu sendiri: untuk menjelaskan pentingnya aktivasi dini setelah operasi, pentingnya nutrisi enteral dini, latihan pernapasan.

Terbukti bahwa Informasi rinci tentang intervensi bedah dan manajemen anestesi, deskripsi tentang apa yang akan terjadi pada mereka pada periode perioperatif, membantu mengurangi rasa takut dan cemas, dan mempersingkat masa rawat inap.

Dalam kerangka program "Jalur Cepat", ahli anestesi - resusitasi memainkan peran penting dalam perawatan pasien. Tugas utamanya adalah penilaian pra operasi kondisi pasien, persiapan pasien untuk operasi, yang terdiri dari mengoreksi gangguan yang ada terkait dengan patologi yang mendasari dan bersamaan.

Menghindari persiapan usus mekanis

Selama bertahun-tahun, persiapan mekanis sebelum operasi dianggap sebagai prosedur rutin. Hal ini didukung oleh hipotesis bahwa pembersihan usus akan mengurangi kontaminasi bakteri usus, dan ini, pada gilirannya, akan mengurangi jumlah komplikasi pasca operasi (abses, peritonitis, kebocoran anastomosis usus, infeksi luka) selama operasi disertai dengan pembukaannya. lumen.

Berlawanan dengan kepercayaan tradisional, jenis persiapan ini menyebabkan dehidrasi, paresis saluran cerna pasca operasi yang berkepanjangan. Persiapan dengan enema tidak memiliki keuntungan dan, khususnya, dalam hal inkonsistensi anastomosis infeksi luka dan komplikasi lainnya, kebutuhan untuk operasi selanjutnya.

Dalam meta-analisis 2012 yang mencakup 13 percobaan acak (5373 pasien), persiapan usus mekanis tidak mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi, termasuk kebocoran anastomosis, infeksi luka secara keseluruhan, komplikasi septik ekstra-abdominal, operasi ulang, dan kematian. ...

Tidak adanya efek persiapan mekanis dalam mengurangi insiden komplikasi setelah kistektomi dengan penggunaan segmen usus kecil untuk pengalihan urin juga ditunjukkan. Sampai saat ini, sejumlah asosiasi bedah Eropa telah mengecualikan persiapan usus mekanis dari pedoman untuk operasi perut elektif.

Penolakan puasa pra operasi pasien

Untuk waktu yang lama, puasa adalah metode rutin untuk mempersiapkan pasien untuk operasi. Dasarnya adalah asumsi teoritis bahwa menahan diri dari asupan makanan mengurangi risiko aspirasi isi lambung.

Hipotesis ini pertama kali dipertanyakan kembali pada tahun 1986. Pada tahun 2003, MS Brady et al. menerbitkan meta-analisis dari 22 percobaan acak puasa pra operasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penghentian asupan cairan 2 jam sebelum operasi tidak meningkatkan kejadian komplikasi aspirasi pada operasi elektif dibandingkan dengan pasien yang berpuasa dari tengah malam hingga operasi. Juga tidak ada perbedaan jumlah isi lambung dan tingkat pH-nya.

Sampai saat ini, diketahui bahwa puasa pra operasi menurunkan cadangan glikogen dan menginduksi resistensi insulin pasca operasi. Pada periode awal pascaoperasi, sebagai respons terhadap agresi pembedahan, terjadi pelepasan sejumlah besar hormon stres, seperti adrenalin, norepinefrin, kortisol, glukagon, katekolamin, dan sejumlah besar mediator inflamasi (sitokin). Akibatnya, efek insulin menurun dan resistensi insulin berkembang.

Menggunakan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, telah ditunjukkan bahwa puasa pra operasi menurunkan cadangan glikogen dan menginduksi resistensi insulin pasca operasi. Akibatnya, penggunaan 150 ml dekstrosa (glukosa) 2 jam sebelum operasi dibenarkan, yang juga membantu mengurangi rasa lapar, haus, tidak nyaman, kelelahan, dan, akibatnya, respons stres. Selain itu, terapi karbohidrat mengurangi kehilangan nitrogen pada periode pasca operasi dan mencegah perkembangan resistensi insulin.

Penolakan premedikasi

Salah satu syarat pelaksanaan program operasi "Fast-track" adalah penolakan premedikasi dengan perubahan skema anestesi intraoperatif. Premedikasi efektif untuk memperbaiki status psikoemosional, tetapi tidak sesuai dengan konsep operasi "Jalur Cepat", karena meningkatkan waktu bangun pasien setelah selesainya intervensi bedah.

Regimen tradisional penghilang rasa sakit, termasuk premedikasi berdasarkan analgesik narkotika, dapat menyebabkan sedasi berlebihan pada periode pasca operasi, yang dianggap sebagai faktor signifikan dalam pengembangan disfungsi kognitif pasca operasi, yang secara tak terduga memperpanjang masa rehabilitasi untuk pasien bedah. Untuk mengurangi dosis total analgesik narkotik, obat ini dikeluarkan dari premedikasi.

Pencegahan komplikasi tromboemboli

Dalam praktik klinis dokter spesialis apa pun, terutama pembedahan, diagnosis tepat waktu, perawatan, dan, tentu saja, pencegahan deep vein thrombosis (DVT) dan PE sangat penting.

Komplikasi tromboemboli vena (VTEC) adalah istilah kolektif yang menggabungkan trombosis vena saphena dan vena dalam, serta emboli paru (PE). Frekuensi trombosis vena dalam dan emboli paru dalam kondisi modern, dengan mempertimbangkan tindakan pencegahan yang diambil, bervariasi, menurut berbagai sumber, dari 0 hingga 6,4%, sedangkan dalam seri besar frekuensi ini tidak melebihi 1%.

Pada pasien dengan profil bedah, sumber PE di lebih dari 90% kasus adalah trombosis pada sistem vena cava inferior. Rata-rata, frekuensinya adalah 1 dari 1000. Lebih dari 30% kasus emboli paru dan trombosis vena dalam berhubungan langsung dengan intervensi bedah umum, dalam operasi ortopedi frekuensinya sudah sekitar 50%.

Diketahui bahwa intervensi bedah ekstensif, seperti jenis trauma lainnya, mencakup mekanisme respons inflamasi sistemik, yang terdiri dari produksi dan pelepasan sejumlah besar zat aktif biologis ke dalam darah. Kaskade sitokin mengaktifkan leukosit dan meningkatkan adhesinya ke endotel vaskular. Oksidan kuat yang disekresikan oleh leukosit yang diaktifkan menyebabkan kematian sel endotel dengan paparan berikutnya dari lapisan subendotel.

Selain itu, pembentukan trombus difasilitasi oleh pelepasan tromboplastin jaringan ke dalam aliran darah secara langsung selama eksisi jaringan, yang secara signifikan mengaktifkan sistem koagulasi, dan imobilisasi pasien yang berkepanjangan pada periode pasca operasi, yang meningkatkan stasis darah di tempat tidur vena.

Pencegahan komplikasi tromboemboli pada pasien dengan peningkatan risiko trombosis banyak digunakan dalam praktik bedah dan termasuk kompresi elastis pada ekstremitas bawah dan penggunaan heparin dengan berat molekul rendah. Sejumlah penelitian telah membuktikan efektivitas pencegahan farmakologis VTEC menggunakan unfractionated (UFH) dan heparin berat molekul rendah (LMWH). Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 4195 pasien yang dioperasi untuk usus besar dan rektum, ditunjukkan bahwa profilaksis farmakologis mengurangi kejadian VTEC dari 1,8% menjadi 1,1%, serta kematian keseluruhan akibat kanker kolorektal.

Profilaksis antibiotik

Tentu saja, salah satu kriteria terpenting untuk rehabilitasi awal pasien adalah tidak adanya komplikasi septik pada periode pasca operasi. Menurut studi multicenter Rusia ERGINI, infeksi situs bedah (SSI) menyumbang sekitar 15% dari semua infeksi nosokomial yang berkembang di rumah sakit darurat di Federasi Rusia.

Infeksi luka operasi sangat berpengaruh terhadap lama rawat inap pasien, ketika terjadi, lama rawat pasien di rumah sakit meningkat secara signifikan hingga 16,7 hari dan biaya rawat inap meningkat.

Kontaminasi mikroba pada luka bedah tidak dapat dihindari bahkan dengan kepatuhan yang ideal terhadap aturan asepsis dan antisepsis. Pada akhir operasi, pada 80-90% kasus, luka diunggulkan dengan berbagai mikroflora, paling sering Staphylococcus aureus, KNS, Enterococcus spp. dan Escherichia coli..

Dalam studi yang mempelajari kandungan kuantitatif mikroorganisme dalam jaringan di area operasi, ditunjukkan bahwa dengan kontaminasi melebihi 105 mikroorganisme per 1 g jaringan, risiko RI meningkat secara signifikan. Selain itu, sifat-sifat mikroorganisme penting: kemampuannya untuk menyebabkan invasi, menghasilkan racun (khas untuk mikroorganisme gram negatif), menempel dan bertahan hidup di jaringan inang (khas untuk mikroorganisme gram positif).

Untuk mencegah komplikasi purulen pada periode pasca operasi, obat antibakteri digunakan. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa profilaksis jangka pendek, yang dimulai sesaat sebelum sayatan kulit, sama efektifnya dengan pengobatan jangka panjang (24 jam atau lebih). Spektrum aktivitas antibiotik yang diresepkan harus mencakup bakteri aerob dan anaerob.

Studi tentang kemanjuran berbagai jenis perawatan kulit menunjukkan bahwa insiden keseluruhan infeksi luka pasca operasi adalah 40% lebih rendah pada kelompok di mana larutan alkohol pekat klorheksidin digunakan daripada kelompok di mana povidone iodine digunakan. Namun, ada risiko cedera dan luka bakar termal jika diatermi digunakan dengan adanya larutan alkohol untuk merawat kulit.

Periode intraoperatif

Anestesi regional dan analgesik kerja pendek

Balanced Anesthesia/Analgesia merupakan elemen sentral dari program percepatan pemulihan pasien pasca operasi. Sampai saat ini, telah diketahui bahwa kebutuhan penggunaan anestesi kerja lama agak berlebihan dan disertai dengan keterlambatan pemulihan karena asupan cairan yang tidak memadai dan aktivasi pasien yang terlambat pada periode pasca operasi.

Pengenalan ke dalam praktek klinis anestesi volatil (sevofluran) dan intravena (propofol), opioid (remifentanil) dan relaksan otot yang cepat dan kerja pendek memungkinkan untuk memperluas indikasi untuk operasi rawat jalan, mempersingkat masa pemulihan, dan mengurangi kebutuhan pemantauan jangka panjang. Preferensi diberikan pada obat kerja pendek - propofol, midazolam dan remifentanil - yang membuat anestesi lebih mudah diatur dan mempersingkat waktu pemulihan setelah anestesi.

Penggunaan anestesi epidural dan spinal (spinal) regional disertai dengan peningkatan fungsi paru-paru, pengurangan stres pada sistem kardiovaskular, paresis usus yang lebih sedikit dan analgesia yang lebih baik.

Penggunaan anestesi regional yang disengaja memungkinkan tidak hanya untuk secara efektif memblokir impuls nyeri, tetapi juga sampai batas tertentu untuk meratakan perubahan patofisiologis yang disebabkan oleh pembedahan. Ini juga telah terbukti mengurangi risiko dan frekuensi tromboemboli, komplikasi pernapasan, infark miokard, gagal ginjal, serta kebutuhan transfusi darah dan timbulnya komplikasi infeksi.

Telah terbukti bahwa ileus pascaoperasi berhubungan erat dengan nyeri, aktivasi sistem saraf simpatis yang disebabkan oleh paparan bedah, blokade sinyal nyeri aferen dan lengkung refleks simpatis eferen, anestesi epidural intra dan pasca operasi meminimalkan efek respons stres bedah pada fungsi usus, mempercepat kembalinya peristaltik, sehingga memberikan perjalanan awal perut kembung dan tinja.

Dalam operasi perut, blokade rangsangan nosiseptif dan respons simpatis eferen meminimalkan efek agresi operasional pada usus, yang membantu mempercepat dimulainya kembali peristaltik. Kateter yang dipasang sebelum pembedahan dapat digunakan untuk analgesia epidural yang berkepanjangan dengan pemberian obat secara terus menerus melalui pompa khusus.

Anestesi epidural telah terbukti mengurangi kebutuhan penggunaan opiat pasca operasi, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi kejadian mual dan muntah pasca operasi. Anestesi epidural memungkinkan anestesi segmental (misalnya, hanya segmen mid-toraks) dan metode optimal pereda nyeri pasca operasi (dengan adanya kateter epidural). Anestesi semacam itu dapat dilakukan pada periode pasca operasi selama beberapa hari (rata-rata, tiga hari).

Dalam sebuah studi oleh VM Muehling et al. pada kelompok pasien yang menggunakan analgesia epidural sebagai salah satu komponen protokol "Jalur Cepat" untuk reseksi paru, terjadi penurunan insiden komplikasi paru dari 35 menjadi 6,6%. Selain itu, dengan bukti tingkat tinggi, keuntungan analgesia epidural dibandingkan dengan analgesia opioid pada periode pasca operasi dengan intervensi bedah terbuka dalam kaitannya dengan koreksi nyeri telah ditetapkan, analgesia epidural berkepanjangan lebih baik mengurangi rasa sakit setelah 6, 24 dan 72 jam daripada pasien analgesia opioid terkontrol, (mean difference (HR) 1,74, 95% CI (1,30-2,19), 0,99, 95% CI (0,65-1,33), dan 0,63, 95% CI (0,24-1,01), mengurangi insiden mual dan muntah pasca operasi, serta pneumonia (OR) 0,54; 95% CI (0,43-0,68) terlepas dari tingkat pemasangan kateter epidural).

Saat ini, ada kebangkitan minat anestesi inhalasi (IA), yang telah lama tersebar luas di dunia. Sevoflurane adalah obat pertama untuk AI yang terdaftar di Federasi Rusia. Pengalaman yang cukup banyak telah terakumulasi pada penggunaan anestesi ini di negara kita dan sejumlah besar karya telah diterbitkan. Keuntungan yang diakui dari AI modern termasuk pengendalian dan keamanan yang baik, onset cepat efek dan penghentian aksi anestesi, dan akurasi dosis berdasarkan konsentrasi alveolar minimum (MAC). Kedalaman anestesi diubah dengan memutar kenop vaporizer pada mesin anestesi, dan MAC berfungsi sebagai referensi kedalaman yang dapat direproduksi.

Metode yang menjanjikan juga adalah kateterisasi luka bedah dengan pengenalan larutan anestesi lokal untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi, yang memungkinkan pasien untuk dipindahkan ke departemen khusus. Namun, keberadaan kateter di ruang epidural atau luka pasca operasi membatasi mobilitas dan memperlambat rehabilitasi pasien, berdampak negatif pada waktu pendampingan Fast-Track pasien bedah.

Akses bedah minimal dan operasi invasif minimal

Tentu saja, volume operasi memegang peranan penting dalam proses rehabilitasi pasien pada periode pasca operasi. Namun pilihan akses online juga sangat penting. Nyeri dan disfungsi paru telah terbukti kurang umum ketika sayatan melintang atau miring digunakan daripada sayatan laparotomi vertikal panjang, mungkin karena lebih sedikit dermatom yang terlibat.

Hari ini kita menyaksikan masa kejayaan era bedah endoskopi. Pembedahan invasif minimal dibedakan oleh tingkat keparahan sindrom nyeri yang lebih rendah, risiko komplikasi yang relatif rendah, dan masa rawat inap yang lebih pendek. Sampai saat ini, ada data yang dapat diandalkan tentang kemungkinan melakukan operasi laparoskopi untuk penyakit yang paling sering menjadi penyebab peritonitis: radang usus buntu akut, kolesistitis destruktif akut, nekrosis pankreas, tukak lambung berlubang dan DNA.

Juga, sejumlah kecil kerusakan peritoneum selama laparoskopi mengurangi jumlah komplikasi pasca operasi adhesif, dan trauma bedah minimal berkontribusi pada pemulihan awal semua fungsi tubuh, terutama motilitas usus kecil. Sedangkan laparotomi, pada gilirannya, adalah intervensi yang agak traumatis, dan pada gilirannya mampu memperburuk gangguan stres, kehilangan protein dan elektrolit, menekan mekanisme pertahanan kekebalan pada periode pasca operasi, dan menyebabkan sejumlah komplikasi parah.

Namun, penggunaan pendekatan laparoskopi, meskipun trauma minimal pada dinding perut anterior, tidak meringankan pasien dari nyeri pasca operasi. Penyebab nyeri pada periode pasca operasi selama operasi laparoskopi adalah iritasi peritoneum dengan asam karbonat, terbentuk selama hidrasi karbon dioksida yang digunakan dalam carboxyperitoneum.

Pada pasien yang dioperasi tanpa insuflasi gas menggunakan rejimen isopneumatik dengan penggunaan laparolifting, praktis tidak ada nyeri pasca operasi, atau ringan. Menurut L. Lindgren et al., Hanya 8% pasien yang dioperasi dengan rejimen laparoskopi tanpa gas yang mengeluhkan nyeri bahu pascaoperasi - dibandingkan dengan 46% dari mereka yang dioperasi menggunakan pneumoperitoneum.

Namun, rasa sakit yang disebabkan oleh operasi laparoskopi lebih ringan daripada rasa sakit yang disebabkan oleh laparotomi. Studi acak telah menunjukkan efektivitas operasi laparoskopi versus akses terbuka saat menggunakan protokol rehabilitasi yang dipercepat.

Volume infus yang memadai selama operasi

Tujuan utama dari terapi cairan intraoperatif adalah untuk mempertahankan volume sekuncup dan hemodinamik yang normal untuk memastikan perfusi jaringan dan organ yang normal. Dasar dari pendekatan ini adalah terapi cairan aktif, serta penggunaan awal simpatomimetik dan amina pressor.

Terapi infus yang tidak terkontrol pada tahap intraoperatif dapat menyebabkan hiper dan hipovolemia. Diketahui juga bahwa penggunaan amina pressor yang tidak terkontrol karena vasokonstriksi dapat menyebabkan kegagalan anastomosis pada operasi perut. Jumlah infus yang dibutuhkan tidak dapat ditentukan sebelumnya karena volume larutan tetap, harus individual untuk setiap pasien.

Hipervolemia yang disebabkan oleh redundansi absolut atau relatif dari beban volemik berkontribusi pada peningkatan permeabilitas kapiler dan perkembangan edema jaringan, yang dapat berfungsi sebagai dasar untuk lingkaran setan kebocoran kapiler. Telah terbukti bahwa hipervolemia dapat menyebabkan edema iatrogenik.

Dalam kondisi hipovolemia, risiko berbagai komplikasi pada periode pasca operasi juga meningkat. Mukosa usus terus beregenerasi, memiliki tingkat aktivitas metabolisme yang tinggi dan, dengan demikian, sangat rentan terhadap iskemia. Selain itu, trauma bedah itu sendiri memicu kaskade reaksi patofisiologis, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menyebabkan pelepasan partikel darah cair di luar dasar vaskular. Ketidakseimbangan yang mendukung larutan kristaloid dan penggunaannya dalam volume 5 ml / kg menggandakan edema.

Dalam hal ini, konsep terapi bertarget (CNT) semakin populer, memungkinkan individualisasi pemberian larutan dan obat vasoaktif berdasarkan algoritma untuk menilai berbagai variabel hemodinamik. Ditemukan bahwa CNT memungkinkan untuk mengoptimalkan keadaan sektor intravaskular, sehingga mempertahankan perfusi jaringan dan oksigenasi pada tingkat yang tepat, berkontribusi pada peningkatan hasil setelah intervensi bedah besar.

normotermia intraoperatif

Kepatuhan terhadap normotermia intraoperatif sebagai salah satu elemen program "Jalur Cepat" dirancang untuk membantu mencegah sejumlah komplikasi pada periode awal pascaoperasi. Penurunan suhu sebesar 1-2 ° C selama operasi dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer dan penurunan pengiriman oksigen ke jaringan.

Perkembangan hipotermia intraoperatif memerlukan sejumlah reaksi patologis, mengakibatkan memburuknya hemostasis dengan peningkatan kehilangan darah intra dan pasca operasi, peningkatan tremor pasca operasi dengan peningkatan konsumsi oksigen dan peningkatan risiko iskemia miokard.

Secara khusus, penurunan suhu memiliki efek negatif pada sistem pembekuan darah (peningkatan viskositas darah, perpanjangan waktu pembekuan, trombositopenia), sistem kekebalan (imunosupresi terkait dengan gangguan fagositosis, aktivasi sistem komplemen, produksi sitokin dan antibodi. ), sistem kardiovaskular (penurunan curah jantung, vasodilatasi, peningkatan pelepasan katekolamin). Telah terbukti bahwa pemberian normotermia dan pencegahan tremor menyebabkan penurunan jumlah komplikasi kardiovaskular dan infeksi, peningkatan toleransi hemodilusi dan pemulihan yang lebih cepat setelah anestesi umum. Pemanasan pasien sebelum operasi juga memiliki efek positif pada menjaga suhu.

Periode pasca operasi

Pereda nyeri yang efektif

Elemen kunci dari konsep pemulihan yang dipercepat adalah penghilang rasa sakit pasca operasi yang memadai. Ini adalah rasa sakit yang merupakan elemen menjengkelkan utama dari perawatan bedah. Regimen analgesik yang optimal setelah operasi besar harus memberikan tingkat penghilang rasa sakit yang cukup, memfasilitasi mobilisasi dini, pemulihan fungsi usus dan nutrisi yang lebih aktif, dan juga tidak menyebabkan komplikasi.

Rasa sakitlah yang berperan sebagai faktor subjektif utama yang memperlambat proses percepatan rehabilitasi pasien. Dengan sendirinya, sensasi nyeri pasca operasi hanya mewakili bagian yang terlihat gunung es, menjadi akar penyebab perkembangan kompleks gejala pasca operasi patologis.

Nyeri pasca operasi tidak hanya menyebabkan ketidaknyamanan psikoemosional pasien, tetapi juga merangsang aktivitas sistem simpatoadrenal, yang, dalam kondisi tertentu, secara negatif mempengaruhi fungsi organ vital, memicu mekanisme pembentukan sindrom nyeri pasca operasi kronis. Ditemukan bahwa perjalanan periode pasca operasi dan hasil perawatan bedah jangka panjang ditentukan oleh kualitas anestesi.

Cukup sering, untuk menghilangkan rasa sakit pada periode awal pasca operasi, analgesik narkotika digunakan. Namun, dosis analgesik efektifnya sering mendekati dosis di mana depresi pernapasan, sedasi, paresis saluran pencernaan, dan disfungsi saluran kemih dan saluran empedu berkembang. Opioid juga memiliki efek emetogenik yang jelas, meningkatkan frekuensi episode mual dan muntah pada periode pasca operasi, sedangkan tingkat keparahan efek emetogenik berbanding lurus dengan dosis yang diberikan. Ini secara negatif mempengaruhi kondisi pasien pada periode pasca operasi, mempersulit aktivasi mereka, berkontribusi pada pengembangan komplikasi pernapasan dan tromboemboli.

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah salah satu agen patogenetik yang paling menjanjikan dan efektif untuk memblokir reseptor nyeri perifer (nosiseptor). Saat ini, skema klasik analgesia pada periode pasca operasi, dalam kerangka program "Jalur Cepat", mencakup kombinasi opioid, NSAID, dan parasetamol. Penunjukan NSAID dalam rejimen pereda nyeri multimodal masuk akal dan efektif, terutama dalam hal pencegahan efek samping opioid.

Mekanisme kerja NSAID dikaitkan dengan penghambatan siklooksigenase (COX) 1 dan 2, penekanan sintesis prostaglandin, sebagai akibatnya dicatat efek analgesik, antipiretik dan antiinflamasi yang nyata. Seiring dengan efek analgesik sentral NSAID, tindakan perifernya juga dicatat, terkait dengan efek antieksudatif, yang mengarah pada penurunan akumulasi mediator nyeri dan penurunan tekanan mekanis pada reseptor nyeri di jaringan.

Penggunaan dana kelompok ini memungkinkan untuk mengurangi frekuensi mual dan muntah pasca operasi, untuk mengurangi tingkat sedasi, untuk memastikan mobilisasi dini dan nutrisi enteral.

Pencegahan mual dan muntah

Masalah mual muntah pasca operasi terjadi pada 25-35% dari semua pasien bedah dan merupakan penyebab utama ketidakpuasan pasien terhadap pengobatan, selain itu, karena komplikasi ini, pemulangan dari rumah sakit sering tertunda.

Sampai saat ini, pencegahan mual dan muntah terdiri dari penunjukan GCS, antiemetik, agonis serotonin dan penolakan analgesik narkotika pada periode pasca operasi. Pengenalan deksametason dengan dosis 4-8 mg ke dalam rejimen premedikasi dan penggunaan ondansetron dengan dosis 4-8 mg pada tahap akhir anestesi dapat mengurangi kejadian komplikasi yang tidak menyenangkan dan tidak aman ini.

Anestesi epidural dan blok perut transversal telah terbukti mengurangi kebutuhan penggunaan opiat pasca operasi, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi kejadian PONV. Selain meningkatkan kesejahteraan, pencegahan mual dan muntah yang efektif berkontribusi pada onset dini nutrisi enteral dan pemulihan peristaltik usus.

Nutrisi enteral dini

Secara tradisional, pengenalan pasien pada periode pasca operasi menyediakan tidak adanya nutrisi enteral, infus intravena selama 4-5 hari. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa hanya penggantian nutrisi parenteral disertai dengan peningkatan komplikasi septik.

Pada pasien yang sakit parah pada periode pasca operasi, kondisi sering muncul, akibatnya terjadi sentralisasi sirkulasi darah. Akibatnya, perfusi dan oksigenasi yang memadai dari saluran pencernaan terganggu. Ini menyebabkan kerusakan pada sel-sel epitel usus dengan pelanggaran fungsi penghalang. Perubahan degeneratif pada dinding usus terjadi setelah beberapa hari istirahat, dan berlanjut, meskipun pemberian nutrisi parenteral yang adekuat secara lengkap.

Gangguan diperparah jika nutrisi tidak ada untuk waktu yang lama di lumen saluran pencernaan, karena sel-sel mukosa menerima nutrisi sebagian besar langsung dari chyme. Telah terbukti bahwa sisa fungsional usus yang lengkap menyebabkan atrofi selaput lendirnya.

Mukosa usus juga berfungsi sebagai penghalang pelindung yang mengisolasi mikroorganisme patogen di rongganya dari sirkulasi darah. Jika penghalang ini dihancurkan, mikroorganisme patogen dapat menyerang selaput lendir, mendapatkan akses ke pembuluh darah. Proses ini disebut translokasi. Yang terakhir, mungkin penyebab paling penting dari sepsis laten pada pasien yang sakit parah, dianggap sebagai langkah pertama menuju sindrom kegagalan organ multipel.

Pada gilirannya, EP yang seimbang dan dipilih dengan benar membantu mengurangi keparahan respons stres tubuh dan hiperkatabolisme, untuk lebih cepat mengembalikan fungsi dasar usus. Pengenalan dini nutrisi ke dalam usus membantu menjaga integritas fungsional dan struktural dari epitel usus, sintesis IgA oleh jaringan limfoid, dan mengurangi translokasi bakteri; jumlah komplikasi infeksi berkurang.

Ada juga bukti bahwa masuknya nutrisi secara langsung ke dalam lumen usus mengarah pada peningkatan proses metabolisme dan peningkatan sirkulasi darah, yang menghasilkan pemulihan keadaan fungsional dinding usus yang lebih cepat, normalisasi metabolisme protein dan peningkatan kekebalan. .

Nutrisi enteral dini dapat mempersingkat waktu pemulihan fungsi usus, membatasi volume infus intravena, yang juga mengarah pada penurunan risiko komplikasi pasca operasi.

Mobilisasi dini

Last but not least, mobilisasi dini adalah komponen dari program pemulihan yang dipercepat. Lama tinggal di tempat tidur, selain masalah subjektif persepsi proses pengobatan dan penurunan kesejahteraan, meningkatkan frekuensi komplikasi tromboemboli, gangguan pernapasan, mengurangi kekuatan otot dan meningkatkan risiko gangguan hemodinamik.

Mobilisasi dan pelatihan otot dini telah terbukti meningkatkan fungsi pernapasan dan oksigenasi jaringan, mengurangi kelemahan otot, dan mengurangi risiko trombosis vena dalam dan emboli paru.

Aktivasi pasien sesuai dengan protokol "Jalur Cepat" dimulai segera setelah dimulainya kembali orientasi dalam kepribadian, ruang dan waktu sendiri, pemulihan kemampuan untuk melakukan gerakan aktif tubuh dan anggota badan, asalkan sindrom nyeri berada pada level 0-3 poin pada skala analog visual dan tidak ada tanda-tanda gangguan pernapasan dan sirkulasi.

Kesimpulan

Hasil awal yang menjanjikan yang diperoleh dengan program Fast-track dari pemulihan yang dipercepat menimbulkan pertanyaan tentang perlunya mengubah sistem manajemen tradisional pasien dengan patologi bedah untuk meningkatkan hasil pasca operasi. Program operasi "Jalur Cepat" memerlukan studi lebih lanjut dari masing-masing elemen yang tersedia, serta pengembangan dan pengenalan elemen baru ke dalam praktik.

Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov I. E.

Layanan eksklusif yang memungkinkan, di hadapan pegawai bandara, tanpa membuang waktu dan dengan nyaman menjalani semua formalitas di bandara, seperti: pendaftaran, kontrol khusus, kontrol paspor, naik pesawat.

Setibanya Anda akan bertemu di boarding bridge, dibawa melalui pemeriksaan paspor ke ruang VIP, di mana bagasi Anda akan dikirimkan. Petugas bea cukai akan mendatangi Anda untuk melengkapi dokumen. Transportasi akan dilaporkan.

Jika layanan VIP dipesan dalam waktu kurang dari 24 jam, biaya layanan meningkat sebesar 25%.

Menyediakan akses cepat ke semua formalitas jalur cepat bandara di bandara Barcelona dari pukul 23.00 hingga pukul 07.00, serta pada hari libur, menyiratkan peningkatan biaya layanan sebesar 25%. Minggu + 10%. Pembayaran dengan uang tunai atau kartu.

Saat keberangkatan Anda juga dapat menggunakan layanan ini. Kita harus menyepakati tempat pertemuan terlebih dahulu.

Layanan ini meliputi:

pertemuan di bandara,

bagian pendaftaran yang cepat, kontrol khusus dan kontrol paspor,